中国中医科学院广安门医院 外科 张士云

随着近年来乳腺癌发病率的快速攀升，大家对乳腺结节也越来越重视，乳腺的检查也非常积极，这样，在检查的过程中，就会发现一些触诊不清楚，称为触诊阴性（小于1cm或者1cm左右者）、而影像上检查阳性的结节，一般BI-RADS分级在四级或以上者，可以被称为可疑癌性结节，分级越高，癌性几率越大。

对于这类触诊阴性，而影像上又可疑的结节，我们应该怎么办呢？一般来说，分级4级或以上者，一般建议获取病理诊断，方式有两种，穿刺活检病理或者直接手术切除活检病理。但对于触诊阴性结节，不管是穿刺或者手术，都是有一定难度的。相反，触诊非常明显的肿物，也就是》2cm的肿物，不管穿刺或者手术，都是非常容易操作的。那为什么呢？

先说穿刺活检，如果触诊阴性，可以在超声引导下进行穿刺，比较直观一些，但是由于结节非常小，乳腺组织游移度比较大，穿刺进针时的推送，以及超声界面和穿刺针的界面未能良好协调的话，有小部分几率，穿刺可能会出现阴性结果，也就是穿刺结果如果显示是良性的话，并不代表您这个小病灶一定是良性的，有很小一部分几率它仍然是有可能恶性的，原因是它体积非常小，穿刺时未能穿中，或者是穿刺的组织只是病灶的一部分，不是病灶的全部，所以不能代表全貌。所以，这种情况下，仍然需要结合年龄、影像上的形态表现等诸多因素，进行综合分析和判断，来决定是否仍然需要进一步手术切除，或者密切随诊。我们就有外院穿刺提示良性病灶，我们结合年龄、形态特征等因素仍然高度怀疑恶性病灶，最终行手术切除活检，证实的确是恶性病灶的病例。

再说手术切除活检。由于是触诊阴性的结节，也就是摸不到这个结节，所以很多医生会说结节太小，没法做手术。而我们做这种触诊阴性结节的手术切除，比较有经验。我会根据超声体表定位这个结节，完全无创定位（记号笔标记就好），定位时注意一些细节问题（这是个人经验的积累），往往术中就能比较准确的切除这个结节，手术创伤很小，恢复也快。还有一种手术切除活检的方法，就是术前在超声引导下放置穿刺针，但是这种穿刺针的放置有微创，而且术前或术中穿刺针有脱落、移位、甚至折断的可能，有可能需要再次或反复放置，稍微麻烦一些。还有一种手术切除活检的方式，就是超声定位下，进行麦默通的微创旋切手术。这种手术，优点是外观切口比较小，适合非常在意乳房外观的人群，但是属于自费项目，需要自费数千元，而且对于肿物的旋切，不是整体切除，是分条切除。

本人目前还是倾向于超声无创定位下的开放手术切除，手术操作简单，创伤小，定位是无创的，肿物完整切除，还属于医保报销范围，我们目前比较推崇，手术经验也非常丰富。不过，超声无创定位下的手术切除，手术医生的经验还是非常重要的，因为定位时医生需要注意一些细节问题，否则容易导致定位不准确，从而结节未能切除到位。

张士云 2017年7月15日

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