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假性延髓麻痹诊疗方案

周海纯
周海纯

主治医师 针灸科

黑龙江中医药大学附属第二医院

三级甲等
极速问诊

假性延髓麻痹诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

西医诊断标准:参照王维治主编第五版《神经病学》(人民卫生出版社2004年出版)进行诊断。

1.诊断标准

(1)发音及语言障碍,咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳。

(2)软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌肌萎缩及束颤

(3)病理性脑干反射阳性:如下颌反射、吸吮反射等。

(4)咽反射存在,软腭反射消失或极弱。

(5)锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪),或情感障碍(表情淡漠、强哭强笑)。

(6)脑血管病 (中风)发作或反复发作史。

具有1及2-6中任2项者可确诊。

2.鉴别诊断

与真性延髓麻痹的鉴别:真性延髓麻痹为下运动神经元性延髓麻痹,有舌肌萎缩,肌纤维颤动,咽反射消失;假性延髓麻痹为上运动神经元性延髓麻痹,无舌肌萎缩,无肌纤维颤动,咽反射存在,下颌反射亢进。并可根据病史和辅助检查,帮助进行鉴别诊断。

(二)功能分级(参照日本大西幸子所著《摄食――吞咽障碍的康复训练》)

1、吞咽功能状态分级

4级:吞咽运动正常。

3级:饮水时有呛咳,进食尚好。

2级:饮水经常呛咳(每次可饮3小勺以内,每勺约2m1),进食缓慢。

1级:饮水困难(饮5勺水有3次呛咳),需靠鼻饲流食为主。

0级:吞咽运动丧失,完全依靠鼻饲流食。

2、言语功能状态分级

4级:言语流利,音量正常,内容明确,交流能力完全。

3级:言语较流利,音量小,内容明确,交流能力较全。

2级:言语不流利,音量弱,内容较明确,交流能力不完全。

1级:言语断续,听不清,内容不明确,交流能力丧失。

0级:无言语动作。

二、治疗方案

(一)原发病的基础治疗。

(二)针刺治疗

1.应用时机:针刺在病情平稳后即可进行。

2.治疗原则:近部取穴。

3.针刺方法:以下三种方法均适用于假性延髓麻痹患者,根据临床实际选择适宜的针刺方法。

(1)项针疗法

主穴:双风池、双翳明、双供血、治呛、吞咽、发音

配穴:舌中、廉泉、外金津玉液

针刺方法:患者取坐位,颈部腧穴速刺不留针,项部腧穴针刺后留针30分钟。风池、翳明、供血,针尖稍向内下方,刺入1-1.5寸。廉泉、外金津玉液,向舌根刺入1.2-1.5寸。治呛、吞咽直刺0.3寸。发音直刺0.2寸。每天上午、下午各针刺治疗1次,针刺6天,休息1天,7天为一个疗程,治疗3个疗程。

电针:风池、供血。电针治疗仪采用疏波(2Hz),电流量达到头部前后抖动,以患者耐受为度。

(2)醒脑开窍针刺法

取穴:风池、翳风或完骨、三阴交、内关、水沟

针刺方法:风池、翳风或完骨穴,均针向喉结,震颤徐入2.5寸,小幅度、高频率捻转1分钟,以咽喉部麻胀感为宜。三阴交,直刺1.0-1.5寸,行提插补法1分钟。水沟,行雀啄刺,使眼球湿润或流泪为度。内关,行提插捻转泻法1分钟。首次治疗先刺水沟、内关,以后可2-3日针刺1次。每天上午、下午各针刺治疗1次,针刺6天,休息1天,7天为一个疗程,治疗3个疗程。

(3)头体针结合疗法

取穴:

头针取穴:顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线。

体针取穴:风池、翳风、廉泉、金津、玉液。

针刺方法:

头针操作:沿头皮l5°角斜刺至帽状腱膜下,进针深度30毫米左右,采用提插手法,进针时幅度小,行针时提插幅度要大。每穴行针时间约30秒,可两针同时操作。边行针边嘱患者尽量活动相应肢体,得气后留针,连接电针治疗仪,低频,以患者耐受为度,留针30分钟,每天2次,上午针患侧,下午针健侧。

体针操作:取风池、翳风(针尖对准喉结方向进针2.5寸)、廉泉、金津、玉液,针刺得气后,采用平补平泻手法,留针30分钟。采用相同的腧穴及操作,每天上午、下午各针刺治疗1次,针刺6天,休息1天,7天为一个疗程,治疗3个疗程。

注意事项:脑出血开颅术后患者慎用本法。

4.治疗设备

根据病情需要和临床症状,可选用以下设备: 吞咽功能治疗仪及智能通络治疗仪等。

(三)并发症治疗

主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理等。

(四)康复训练

包括吞咽功能训练及言语训练,参照相关诊疗常规进行。

(五)护理

1.一般护理:

(1)病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜,严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染。

(2)根据病情安排病室,护送患者至指定床位休息,介绍病区环境及设施,介绍作息时间及相关制度,介绍主管医师、护士,按医嘱执行分级护理。

(3)作健康卫生宣教,使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解,以积极配合。新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次,连测三日,改为每日1次,若体温37.5℃以上者,每日3次,体温38℃以上每日4次。每日纪录二便次数一次,每周体重一次,询问有无过敏史,做好纪录。

(4)及时了解病情,书写护理病历,准确、按时完成各项记录。

(5)24小时留取三大常规(血尿便)标本送检。

(6)重症患者按医嘱执行特别护理者,应制定护理计划认真实施,做好特护记录,并床头交接班。

(7)经常巡视,及时了解,发现生活起居、饮食、睡眠,情感等方面的护理问题及时实施护理措施。

(8)做好卫生宣教和指导合理饮食。

(9)出院健康指导,并征求意见。

2.对症护理

三、疗效评价

(一)评价标准

参照日本大西幸子所著《摄食――吞咽障碍的康复训练》,疗效判定标准分为四级:

痊愈:提高功能分级三级以上(至少一项),或症状体征消失者。

显效:提高功能分级二级者(至少一项)。

有效:提高功能分级一级者(至少一项)。

无效:对功能分级无改变者。

(二)评价时间

可在患者入院第1天、第2天、第3-7天、第8-14天、第21天

附录:腧穴定位及针刺方法:

风池

定位:项部,当枕骨之下,与风府穴相平,胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。

针刺方法:针尖微向下,向喉结方向刺入1.5寸。

翳明

定位:在项部,翳风穴后1寸。

针刺方法:直刺向咽喉部,达1.5寸。

供血

定位:风池穴下1.5寸,平下口唇处。

针刺方法:直刺约1-1.5寸,刺向对侧口唇处。

舌中

定位:舌体上面正中处。

针刺方法:向下刺向舌根方向约0.5寸。

廉泉

定位:喉结上方舌骨上缘凹陷处。

针刺方法:向舌根方向斜刺1.2寸。

外金津玉液

定位:廉泉旁开0.5寸。

针刺方法:针尖向舌根方向,刺入1.2寸。

治呛

定位:在舌骨与甲状软骨上切迹之间。

针刺方法:向舌根部刺约0.5寸。

发音

定位:喉结下0.5寸,正中线旁开0.2寸,甲状软骨与环状软骨之间。

针刺方法:针刺时向外侧稍斜,约0.3-0.4寸深。

吞咽

定位:舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中。

针刺方法:向外推开颈总动脉,针刺向外侧约3分。

注意事项:饥饿、疲劳,精神过度紧张时,不宜针刺。年纪较大,身体虚弱的患者,进行针刺的手法不宜过强。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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