吻合器治疗重度痔（70例报告）

全网发布：2011-08-21 14:01 发表者：于泓 842人已访问 编辑这篇文章

于泓 夏庚元 姚成汉 邹熙明

【摘要】 目的 探讨吻合器痔环状切除术（PPH）的方法和疗效。方法 采用特制的环形吻合器治疗70例重度内痔脱垂。结果 手术时间平均15分钟，术后住院平均2.6天。术后并发症发生率：下腹部不适15例（21.4%）,便血19例（27.1%）, 肛门口疼痛36例（51.4%）。随访2～16个月手术效果满意。结论 吻合器痔环状切除术具有疗效好、并发症率低和恢复快等优点。

【关键词】：痔 手术 吻合器

Ⅲ、Ⅳ度内痔采用保守方法常疗效不佳且容易复发，用传统手术治疗常出现术后疼痛严重、创面愈合慢和肛管狭窄等并发症,且复发率高。1998年意大利学者Longo［1］等提出了通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度内痔的新方法—吻合器痔环状切除术(PPH)，目前PPH在国外迅速得到推广。现就我院自2001年3月以来采用PPH治疗70例的手术资料作回顾分析，就其手术过程、适应证、并发症、优点及注意问题作探讨。

1 资料

1.1 一般资料与方法 本组男48例、女22例，年龄25～86岁，平均52.3岁。病程3～36年，平均13.6年。70例均用过药物治疗，其中6例曾行内痔硬化治疗，7例曾行痔切除手术治疗，但术后复发。所有患者均为环形突出内痔，全部采用吻合器痔环状切除术，其中７例因肛门皮赘突出而加行皮赘切除。

1.2 器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器，包括33mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。

1.3 手术适应证 主要为Ⅲ度和Ⅳ度环形内痔，保守治疗无效急性嵌顿痔和直肠脱垂。对于内痔出血量大，保守治疗无效的患者亦可采用。由于该手术需要进口特制的吻合器，费用较高，一般不用于孤立的脱垂性内痔。

1.4 手术方法：术前常规肠道准备，本组52例采用术前一天下午口服50%硫酸镁100ml及温开水1500ml进行肠道机械性准备，18例采用术前2～3小时清洁灌肠。 46例采用低位腰麻，24例采用持续硬膜外麻醉。取膀胱截石位。常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)铺巾。用肛管扩张器内芯涂抹石蜡油后，缓慢旋转插入。扩肛到能容纳该扩张器。用三把无创伤钳分别在三点脱垂小和粘膜轻度外翻的肛管环处钳夹。置入环形肛管扩张器，取出内芯，调整肛管扩张器使脱垂的粘膜尽可能落入扩张器套筒。齿状线正好与肛管扩张器内口平齐，缝合固定扩张器。将肛镜缝扎器置入。肛镜缝扎器能遮盖直肠壁上270度范围内的脱垂粘膜，腔中可见到90度脱垂的粘膜，缝扎较为容易。在距离齿线上3～4cm用7号丝线自截石位3点处开始顺时针延粘膜下层做一圈荷包缝合。然后在第一个荷包缝合线下方约1cm自截石位9点处顺时针做第二个荷包缝合。为了提高痔核回缩效果，后期31例下荷包均缝合在齿线上2.5～3cm。将痔吻合器张开到最大限度。头端伸入到两个荷包线上端，先内后外逐一收紧缝线打结。分别用持线器通过痔吻合器侧孔道夹持缝线。线的末端引出后打结。整个吻合器套管逐步旋紧伸入肛管。同时用力向手柄方向牵引结扎线，使脱垂的粘膜和粘膜下层组织进入套管。击发并保持吻合器关闭状态约60秒，可起到成型钛钉和压迫止血作用。将吻合器部分打开，同时取出吻合器。术后通过肛镜检查吻合口部位，如有出血和闭合不良可以局部加缝一针。取出肛管扩张器若见肛门口皮赘明显，可加行皮赘切除，创面不缝合。当天给予静脉补液和抗菌素。术后留院观察1～3天即可出院。

2 结果

2.1 疗效 所有患者吻合均一次成功。切除吻合环完整率为97%。手术时间9～25分钟，平均15分钟，部分病人手术时间延长的主要原因是吻合口出血，缝扎而延长时间。术后住院时间平均2.6天（2～5天）。

2.2吻合口位置、切除组织宽度与痔核回缩关系 早期16例采用强生文献介绍在齿线上4～6cm做单一荷包缝合，切除组织宽度平均为1.5cm，吻合口位置在齿线上距离大于3cm。其中7例痔核完全回缩，9例术后近期痔核回缩不完全。后来23例在齿线上作双荷包，切除组织宽度平均为1.9cm，吻合口位于齿线上2～3cm，其中16例痔核完全回缩，7例近期回缩不完全。另31例吻合口位于齿线上1～2cm者痔核均完全回缩。

2.3手术并发症 ①下腹部不适、疼痛：15例（21.4%）症状出现在吻合器收紧和击发当时和术后8小时内，均未特殊处理缓解。②肛门口疼痛：36例（51.4%）其中25例应用镇痛剂一天。７例因肛门皮赘明显而加行皮赘切除患者，疼痛时间会持续2～7天。③术后便血：19例（27.1%）一般出血量少，持续2～5天，经局部用药后停止。仅1例出血量较多约1000ml，经输血加局部肾上腺素沙条填塞好转。④尿潴留：47例（67.1%）予以保留导尿24小时。

2.4随访 70例患者随访2～16个月，98%的患者对手术效果满意。恢复正常工作时间平均7.3天（4～8天）。5例患者（7.1%）术后3月内发生血栓性外痔，可能与该手术阻断肛管动静脉血管有关，均经局部用药后缓解。未发现大便失禁，吻合口狭窄，和内痔复发。

3 讨论

PPH系通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度脱垂内痔，该手术将肛垫上移，使脱垂内痔得以复位回缩。阻断肛管动静脉血管，使术后肛垫供血减少，痔核逐步萎缩，恢复肛管粘膜正常解剖，由于肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻，同时保留肛垫，术后控便能力不受影响，没有肛门狭窄、大便失禁等并发症，使得痔手术治疗趋于完善。

该手术的优点：①效果好，能治愈或显著改善术前症状。②手术时间短，平均15分钟，住院时间短，平均2.6天。③ 由于其不切除肛垫，术后控便能力不受影响。④ 不切除肛门部皮肤，术后虽有下腹部、肛门部疼痛和尿潴留等并发症，但症状较轻，恢复较快。⑤术后患者能够很快的恢复正常的生活和工作。⑥术后无肛门狭窄、大便失禁等严重并发症。

手术操作中荷包缝合的深浅和部位决定吻合器切除的范围和位置。女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，和在该处缝合过深，同时在缝合荷包时及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被缝扎和牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。本组病例显示荷包缝合在齿状线以上3~4cm处，这能使吻合口正好在齿线上1~2cm，痔核回缩效果最佳。位置过低使吻合部位涉及肛垫，术后容易出血和疼痛。位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至无效。

肛管扩张器在手术中起到保护和扩张肛垫作用，但其放置部位过深，则反而妨碍吻合口对肛垫方向的切割和悬吊。因此将痔核尽量推入肛管扩张器内，调整其内口与齿线平齐，才能保证手术疗效。

PPH手术阻断了静脉回流，术后近期外痔容易发生急性血栓，5例患者（7.1%）均经保守治疗缓解。病人常将血栓性外痔当作内痔复发，应及时治疗和解释。

PPH新技术在国内外开展时间较短，长期随访效果的文献报道较少。通过本组70例患者的治疗和随访（2~16个月），认为该手术技术上安全有效，患者疼痛轻，很快恢复正常工作，术后无复发。PPH有望成为治疗重度内痔的主要手段。

参考文献

1 Longo A.（1998） Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Rome，June 3-6,pp 777.

2 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferetial mucosectomy(stapled Haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial. Lancet,2000:355(9206):779.

3 Singer M, Chaudhry V, Cintron J,et al. Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States.Dis Colon Rectum. 2002 Mar;45(3):360-7; discussion 367.

4 Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidetomy: randomsed controlled trial. Lancet,2000,355:782.

5 姚礼庆，唐竟，笋益红，等。经吻合器治疗重度痔的临床价值。中国实用外科杂志，2001，21：288-9

6 Beattie GC, Lam JPH, Loudon MA. A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse. Colorectal Disease,2002,2:137.

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