【关键词】甲状腺相关眼病;中西医研究;综述

随着生活、工作的压力加重，环境和个体免疫功能的改变，近年来自身免疫性甲状腺疾病逐年增高，有资料统计已接近或超过糖尿病的发病率[1]，有40—50%的患者发展成甲状腺相关眼病(TAO)。TAO又称Graves眼病，是一种以内分泌和眼眶病理表现为主的器官特异性自身免疫性疾病，亦是最常见的眼眶病[2]。主要影响患者的容貌，损害视功能，严重影响患者的工作和生活，同时又造成一定的心理负担。多年来国内外眼科和内分泌科的学者进行了广泛深入的研究，下面就中西医结合防治TAO的研究现状综述如下。

一、TAO症状体征及分级分期

TAO的症状和体征呈多样性，主要表现为眼部不适，如畏光、流泪、眼内有沙粒感、眼胀痛等。眼球突出、眼外肌功能异常引起眼球运动障碍、复视、眶周和眼睑水肿、球结膜充血和水肿、眼睑退缩和迟落、暴露性角膜炎和视力下降或丧失等。因交感神经过度兴奋引起上眼睑肌和眼外肌群张力上升，为良性突眼，预后良好;因眼局部炎性浸润为浸润性突眼，预后较差[3]。

由于TAO病变不同时期免疫抑制剂治疗或放射治疗的疗效不同，以及病变轻重所采取的治疗方法不同，因此，正确评价TAO的活动性和严重性是临床合理治疗TAO的基础。TAO病程可分为二个阶段：早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化;晚期为非活动期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积[4]。

美国甲状腺协会(ATA)1969年将其分为6级：0级，无症状和体征;1级，只有体征，无症状，体征限于上睑挛缩、凝视、向下看时上睑的下垂落后于眼球;2级，畏光、结膜充血、水肿、眼睑肥厚等;3级，眼球突出，突眼度正常为16-18㎜，轻度突出增加3-4㎜，中度增加5-7㎜，重度增加﹥8㎜;4级，眼外肌受累;5级，角膜受累;6级，视神经受累[5]。

眼病严重程度分级(欧洲Graves眼病组)：(1)轻度眼病：轻微的软组织水肿，眼球突出度﹤25㎜，无或仅有间歇性复视，无角膜或视神经受累;(2)中度眼病：明显的软组织水肿，或眼球突出度﹥25㎜，或不固定的复视，或角膜的点状受损，无视神经受累;(3)重度眼病：固定的复视或视神经受累[6]。

上述分级方法虽能区分病情的严重程度，却无法具体评判眼病是否处于活动期。Mouritis等在1989年以ATA分级方法为基础，针对Graves眼病活动性的评判提出一个新的评分标准。(1)疼痛：眼球或球后的疼痛感或压迫感，眼球左右上下运动感疼痛。(2)充血：眼睑的充血，眼结膜的弥漫性充血。(3)水肿：球结膜水肿，眼阜水肿，眼睑水肿，在1-3个月内眼突度增加2㎜以上[3]。1992年美国、欧州、亚州等地区甲状腺协会代表推荐的Graves眼病活动性的标准是：1、自发性的眼球后疼痛感;2、眼球运动时伴有疼痛;3、眼睑充血;4、眼睑水肿;5、球结膜充血;6、球结膜水肿;7、眼阜水肿。以上每点各1分，共7分，分值越大表示活动度越高 ，当分值﹥3时，提示为活动性TAO[7]。

二、TAO的病因病机

目前对于TAO的发病机制尚未充分阐明。众多的研究者认为：本病与遗传因素有关，是一种极其复杂的自身免疫性疾病，即T淋巴细胞亚群比例失调，致使B淋巴细胞增多，免疫球蛋白水平升高，淋巴因子增多，纤维母细胞激活，产生过多细胞外物质和胶原纤维。在TAO患者中，约70%有甲亢，5%有甲减，25%的患者甲状腺功能在相当长一段时间属正常。总的来说有4种解释TAO发病特征的假说：(1)TAO是甲状腺病的一部分;(2)TAO是一种器官特异性的自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应;(3)促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常的免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突;(4)眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致TAO。目前一致认为细胞免疫和体液免疫共同参与了TAO的发生发展 [2]。

三、TAO的治疗

1.对于每一位TAO患者，都应先采用基础治疗措施，包括控制甲亢状态、缓解焦虑情绪、降低交感兴奋、低碘饮食、避免用眼过度、眼部避光、滴眼液或眼膏的使用，戒烟，采用高枕卧位，适当利尿剂等。在治疗甲亢时应以抗甲状腺药物为主，与抗甲状腺药物相比，放射性碘治疗与TAO的累积发病率升高及病情加重相关。因为放射性碘治疗后血清中抗甲状腺抗体水平的增高与甲状腺发生免疫反应时十分相似，因而有可能触发眶内炎症。病情较严重及不稳定的Graves病患者易发生TAO，因此通常对药物治疗甲亢的患者早期使用左甲状腺素以使甲状腺功能趋于稳定。此外，也需指出抗甲状腺药物有可能增强免疫系统的功能，这也可能是药物治疗Graves病患者TAO发病及病情加重的比例较低的原因 [8]。

眼局部用药主要有抗生素类、营养类、降低眼压类和糖皮质激素类药物。前三种一般不主张预防性用药，糖皮质激素类滴眼液如地塞米松、可的松滴眼液等疗效肯定，全身副作用少，除存在角膜溃疡的患者外，其它患者都可适用。每日多次使用滴眼液能迅速改善患者的眼部症状，十分安全、方便。

2.目前临床上用于治疗TAO最为普遍的免疫抑制剂是糖皮质激素，包括泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙、倍他米松等。常规治疗方法大致划分为短疗程冲击治疗和长疗程持续治疗。由于TAO既存在进展迅速的炎症过程，也是一种慢性疾病，临床上常把两种方式结合起来，先给予大剂量的冲击治疗，继之以低剂量持续治疗。严重病例则用甲基泼尼松龙0.5~1.0g加入生理盐水中静滴,隔日1次，连用2~3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。口服一般用泼尼松10~20mg，每天3次，早期疗效较好，症状减轻后减量，一般于1~2个月后减至维持量，每日10~20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药，一般使用6个月左右[9]。

3.眶内放射治疗适用于按美国甲状腺协会分级3~6级的TAO患者，在大剂量糖皮质激素治疗无效，或因有禁忌不能使用糖皮质激素者。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4~6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2Gy[2]。

4.基于TAO免疫发病机制研究的新进展，近来提出TAO免疫治疗的一些新靶点：阻断T淋巴细胞共刺激信号;排除B淋巴细胞;抑制细胞因子活性;阻断胰岛素样生长因子-1受体或促甲状腺激素受体抗体;防止组织重塑等[10]。 临床常用药物如：依那西普(肿瘤坏死因子-α拮抗剂)、利妥昔单抗(针对糖皮质激素抵抗型患者)、生长抑素类似物SOM230或奥曲肽等，但这些疗法尚还缺乏大样本的随机对照前瞻性研究[11]。

5.手术治疗:(1)眼睑缝合术：因眼部或全身病变，不能作其它治疗，只能选择简单的眼睑缝合术或作部分眼眶减压、眼睑退缩矫正的辅助手术。据病情可分为部分缝合和完全缝合，暂时缝合和永久缝合。(2)眼睑退缩矫正术：对静止期上睑退缩病变药物和放射治疗基本无效，此时便可接受手术治疗，手术不但可改善病人容貌，还可保护角结膜和视力，提高患者的生活质量。(3)眼眶减压术：主要是眼球突出所致的暴露性角膜炎、角膜溃疡;肥大的眼外肌或增多的脂肪在眶尖处压迫视神经所引起的视神经病变，视野缺损，视力下降;病人不能接受眼球前突所致的外观改变等。(4)甲状腺眼肌病：一般认为甲状腺功能控制和眼外肌病变稳定半年以后，眼外肌纤维化、无活动性炎症，这时其它治疗方法均无效，只有用手术的方法解决病人的斜视和复视。

6.中医药治疗：现代中医眼科学认为TAO属于鹘眼凝睛症(《世医得效方》)范畴。中医认为目与五脏六腑均有关联，“五脏六腑之精气，皆上注于目而谓之精”(《灵枢·大惑论》)，其中尤与肝的关系最为密切，肝之经脉上连目系，“五脏六腑精华，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目为光明”(《审视瑶函》)。

该病的发生与情志和体质以及饮食和水土失宜相关。其病机关键在于肝郁气滞、脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞。以气、痰、瘀三者合而为患，其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀。肝郁气滞日久，引起血脉瘀阻，循肝经挟痰挟瘀结于目系而致眼病[12]。治疗本病当分为早、中、后三期辨证论治。早期宜清肝泻火，化痰祛瘀，散结明目;中期宜健脾利湿，养血明目;后期宜滋补肝肾，泄热化痰，散瘀明目[13]。常见症型有：肝热湿阻型，治以平肝清热，消肿散结，用龙胆泻肝汤加减[14]。肝郁气滞型，治以疏肝理气，祛痰通络，用丹栀逍遥散加减[15]。脾虚痰湿型，治以健脾利湿，养血明目，用归芍六君汤加减[16]。痰瘀阻络型，治以化痰活血，散结明目，用桃仁红花煎加减[16]。肝肾阴虚型，治以滋补肾阴，养肝明目，可用杞菊地黄丸、知柏地黄丸、二至丸等加减[17]。还有学者从气论治甲亢，认为在甲亢早期有突眼者，以痰气凝聚为主，气虚尚轻，在甲亢后期突眼者，其已是“诸络涩滞”，存在气虚血瘀为主的病变，应适时使用人参、黄芪、白术等补气健脾之剂[18]。

7.针灸治疗：刘维红等研究表明眼和附器是针灸临床主要病谱之一[19]。针刺治疗不同病因导致眼部经络气血运行失调的眼病时，经络辨证的意义尤为重要，既可以通过对循行于眼部的经络系统功能的调整，直接疏通病灶处经络气血运行，治其标;又可通过经络系统对人体功能虚实状态的调节，治其本 [20]。针刺疗法是治疗Graves眼病的有效方法之一,通过正确的穴位配伍和行针手法，有利于改善全身及眼部症状，在辨证治疗基础上，以循经取穴与特定取穴、局部选穴与远端选穴相结合的方法，配伍穴位。行针手法应结合临床辨证，或补或泻，或平补平泻随证而定。常用穴位有：风池、天柱;太渊、阳溪;太冲、光明;太溪、曲泉;也可取昆仑、丘墟、内关、合谷、足三里等穴位。针刺治疗，3个月为1个疗程[13]。

四、问题与展望

近年来，对于TAO的研究取得了长足的进展，但仍然存在诸多问题：自身免疫性甲状腺疾病和眼病之间存在什么关系?它们是一种独立的疾病或是密切相关的两种疾病?TAO发生的始动因子是什么?甲状腺和眼眶组织的共同抗原是什么?为什么只有20～40%Graves病人发生眼病 [21] ?TAO单眼或明显下直肌受累，这些不对称性的机制是什么?甲状腺在甲状腺功能正常眼病中的作用是什么?中药及针灸治疗TAO机制是什么?

由于每个TAO患者在发病过程中的时间(活动期和非活动期)和程度(严重程度和眼组织受累部位)不同，个人体质和全身症状不同，中药治疗的辩证分型也各不相同，应结合TAO的分级分期及各种理化检查，逐步制订出统一的规范化疾病分型标准和疗效评定标准，比较各种方剂的疗效，筛选有效方剂，应用于临床实践。针灸治疗时不同的医生采用的操作方式各有不同，经络的辨证、经穴的选用、腧穴的配伍、针刺操作方法、针灸刺激量、针灸时间等，均凭医生经验，随意性较强，属于较为散乱的个体化操作，缺乏规范性的统一标准。应通过经络辨证，合理选用腧穴配伍，规范针灸操作，提高临床疗效。

TAO属于自身免疫性疾病，其发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[12]。中医药及针灸在纠正免疫功能紊乱，调整神经内分泌与免疫系统之间的相互作用具有一定的优势，值得广大内分泌科及眼科工作者进一步研究探讨。

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