便秘中西医疗法的临床合理选择

北京中医药大学东直门医院 张书信

便秘是临床常见病和多发病，目前随着人们饮食结构的变化和生活水平的提高，便秘的发病率有所提高，尤其在儿童、老年人和女性中，便秘常是一个明显的问题。随着人们保健防病意识的增强，便秘问题越来越受到关注。治疗便秘的方法和药物层出不穷，同时由于治疗方法选择不当也引起了一系列临床问题，如长期服用蒽类泻药引起的结肠黑变病越来越多，泻药引起的自主神经系统的损害和结肠运动功能失调，致使泻药用量越来越大和泻药依赖的现象越来越常见。泻药滥用不但造成经济上的浪费，而且还会危害患者健康。因此，从长远来看，便秘的治疗必须讲求策略，治疗方法的选择必须遵循一些基本的原则。

1 正确的判断是治疗的前提

在临床上首先应根据患者的病史和症状确定是否真的患有便秘。由于便秘是描述排便不满意症状的一个主观术语，而这种不满意可以是身体上的，也可以是心理上的或情绪上的，因此，准确地确定便秘有时并非易事。迄今为止尚无一个普遍接受的便秘诊断标准。目前对于功能性便秘多采用罗马三诊断标准。

2 认真寻找便秘的原因

引起便秘的原因是多方面的，有内分泌和代谢因素引起的，如糖尿病、甲状腺功能低下、高钙血症等；有神经病变引起的，如帕金森病、中风、多发性硬化等；有药物引起的，如镇痛药、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、利尿药、降压药等；有结肠病变引起的，如结肠肿瘤、狭窄、憩室炎等；有肛门直肠病变引起的，如肛裂、痔疮、肛门狭窄等；其他如精神失调和环境因素也可以引起便秘。尽管如此，大部分便秘患者可能并无潜在原因，而属于特发性便秘。

临床上，通过详细询问排便情况、饮食情况、精神情况、既往病史和用药史，结合仔细的体格检查，特别是直肠检查，应当能够排除大部分有便秘症状的重要疾病。在此基础上，有目的有选择地进行一些辅助检查。测定血钙、甲状腺激素、血糖等可以发现内分泌或代谢失调的患者。直肠和贫血伴便秘者应进行结肠镜或钡灌肠检查，特别是35岁以上者，以除外器质性疾病如息肉、癌或狭窄。在诊断便秘方面，钡灌肠优于结肠镜，其痛苦小，能发现结肠扩张、狭窄等情况。但如果便秘伴有体重减轻、贫血或便血时，最好选用结肠镜检查，因为能进行活检或息肉切除。

对于有明确病因的便秘患者，应进行有效的病因治疗，病因解除后，便秘症状常自行消失。否则，不但便秘得不到缓解，甚至会延误病情，造成严重后果。

3 饮食调节

饮食调节包括饮食要有规律、高纤维饮食和充足的水分，高纤维素饮食可以缓解几乎所有便秘患者的症状，包括那些肠易激综合征患者的症状。在结肠内，纤维素可以增加大便体积，留住水分，并可以肠道细菌的营养物质，使肠内菌群增加，并产生气体。同时纤维素可以刺激肠蠕动，缩短结肠传输时间，减少肠腔内压力，并软化大便1。据报道，每天增加20克糠可使大便重量增加127%，使结肠传输时间减少41%。同等量的白菜、胡萝卜或苹果纤维可产生类似效果，但作用要小一些。粗糠比细糠作用好，生糠比加工过的糠作用更大2。要达到缓解便秘的目的，每天至少需要20~30克膳食纤维。麦麸对解除便秘是最有效的，但对于习惯于精细饮食的人可能不太好接受。纤维素也有一些不良反应，如排气增多、腹胀等，随时间而减轻，也可采用逐渐加量的方法来提高耐受性。

4 行为训练

行为训练的目的是建立正常的排便模式。这对于因缺少锻炼、轮班工作、忽视排便需要、厕所条件差及精神因素导致便秘者非常有帮助。行为训练的具体要求是：停用泻药，力求在每天的同一时间去排便，最好在早餐后立即去排便，因为这时是结肠运动的高峰。排便时应注意平心静气地体会便意，结合意念及腹部顺时针按摩。避免过分用力，以免形成痔疮、盆底薄弱及损伤阴部神经。若不能排便，可蹲15分钟左右结束。若连续两天仍不能排便，第三天应采用栓剂或灌肠排便。对于盆底痉挛引起的便秘可进行生物反馈训练。

5 其它非药物治疗

针灸推拿疗法对便秘也有较好作用。在调节饮食和行为训练方法无效时可以采用。

6 灌肠疗法

灌肠疗法治疗便秘有确切疗效，且起效迅速。临床多用于需要立即排空粪便的情况，如检查或手术前。治疗便秘则适合于急性便秘。因长期应用可能导致肠功能紊乱、肠道菌群失调、水和电解质失调等，故不宜过分应用。可作为便秘治疗必有时的辅助措施。

7 药物治疗的合理选用

治疗便秘的药物大致有以下几类：

（1）容积性泻药（亲水性胶质）：包括富含纤维的食物和含多糖或纤维素衍生物的药物。此类药物可软化大便，刺激肠蠕动。一般12~24小时出现效果，此类药物可以推荐长期应用，特别适用于低渣饮食的病人、孕妇或撤用刺激性泻药的病人。服用此类药物应注意多饮水，以防肠梗阻，另外，肠狭窄的病人不适于此类药物。

（2）湿润性泻药：（如多库酯钠、多库酯钙、多库酯钾）这类药物含表面活化剂，促进水和脂肪物质的混合，增加大肠小肠水的分泌，从而软化大便。适用于短期（1~2周）应用，对急性肛周疾病、肛门直肠疾病术后、心梗恢复期或孕期尤为适宜。对慢性便秘作用不大。

（3）润滑性泻药：主要是矿物油。口服或直肠给药后覆盖在大便表面，使大便易于排出，同时使结肠吸收水分减少。一般用药后6～8小时起作用。不良反应较少，但长期应用会减少脂溶性维生素的吸收，另有报道少量吸收后会引起淋巴组织异物反应。矿物油从肛门溢出可引起瘙痒。此类药物适用于短期应用（如术后病人）或不能用力排便者。不宜常规用于慢性便秘者。应注意避免与表面活化剂同用，因为有可能引起矿物油的大量吸收。

（4）盐类泻药：镁盐、磷酸盐、硫酸盐和枸橼酸离子是其主要活性成分。其作用机制是多方面的，具有渗透作用，引起肠腔内体积增加，刺激肠运动。此类药物起效快，口服后0.5 ～3小时即可排便，直肠给药后5～15分钟起效。此类药物只用于需要紧急排空肠道的情况下，如内镜检查前，怀疑中毒，或用于急性便秘。治疗便秘不可长期应用。肾功能不良者应慎用。

（5）刺激性泻药：此类药物有蒽醌衍生物（包括中药番泻叶、大黄、芦荟等）和双苯甲烷衍生物（比沙可啶、酚酞）。可刺激肠蠕动，口服后6～12小时起效，直肠给药后15～60分钟起效。酚酞的作用可持续3～4天，因为它可以进入肠肝循环。刺激性泻药可引起严重绞痛，长期应用可引起水和电解质失调，引起代谢性酸中毒和碱中毒。并可导致结肠黑变病和泻药性结肠。此类药物不可常规每日服用，可疑阑尾炎时不能用，孕期和哺乳期应避免使用。

（6）高渗性泻药：包括甘油和乳果糖。通过其渗透作用增加肠腔内压力，刺激肠蠕动。甘油口服后即被吸收，故只能直肠给药，用药后除产生渗透作用外，还对直肠和远端结肠有刺激作用，一般用药后30分钟内起效。甘油是很安全的，急性便秘随时可以用，特别是儿童。乳果糖除渗透作用外，还可被结肠内细菌代谢，使结肠内PH值降低，增加肠蠕动。一般需24～48小时起效，可引起排气增多、绞痛、腹泻和电解质失调。另外，其价格较贵，不宜作为常规用药长期使用。

（7）肠动力药：代表药物为西沙比利，通过选择性刺激肠肌丛副交感神经节后纤维，释放出乙酰胆碱，从而改善胃肠道的推进性运动。据报道，西沙比利可增加排便次数，增加直肠的感觉，降低直肠肛门抑制反射（RAIR）阈值，减少便秘患者的泻药用量。适用于肠道运动功能失调导致的便秘。中药中也有一些药物（如大剂量生白术）具有增加结肠运动的作用。

（8）中药：中药治疗便秘有很好的效果，且毒副作用较少，在我国便秘治疗中发挥着极其重要的作用。但中药治疗应强调辨证论治，不可一味使用通里攻下药，如大黄、番泻叶等，对虚证便秘尤应注意。

8 便秘的手术治疗

上述非手术疗法治疗的难治性便秘，可考虑采用手术疗法。在采用手术治疗前，应进行肛门直肠测压、结肠运输实验、排粪造影等检查进一步鉴别是结肠原因还是盆部出口梗阻所致。Hirschsprung,s病是手术治疗的绝对适应证，短段者可采用肛门直肠肌切开术，中长段者采用经腹手术，如Soave手术、Duhamel手术和Swenson手术等。对于RAIR存在、直肠活检发现神经节细胞的巨结肠患者，症状在10岁以前发作者，保守治疗效果好，而症状在10岁以后发作者中大部分最终需要手术治疗。手术方式很多，如节段切除、结肠次全切除、结肠造口、肛门直肠肌切开术等，治疗效果报道不一。对于结肠无力，传输缓慢引起的便秘，手术应更加谨慎。只有在结肠传输缓慢而盆底和肛门直肠生理学正常，并且所有非手术治疗均无效情况下才考虑手术。手术方式有结肠次全切除回肠直肠吻合、回肠乙状结肠吻合、结肠直肠吻合等，以回肠直肠吻合成功率最高4。盆部出口梗阻所致者，常见的原因有直肠前突、耻骨直肠肌肥厚痉挛、直肠粘膜内脱垂、内套叠、会阴下降等，临床上单一的原因较少，多为几种情况并存。直肠前突的治疗方法是手术修补，根据其入路不同可分为经直肠修补和经阴道修补。耻骨直肠肌肥厚痉挛的手术方法是耻骨直肠肌部分切断术。直肠内脱垂、内套叠的手术方法不多，可采用硬化剂行直肠粘膜下注射。会阴下降无手术方法可供选择。出口梗阻性便秘手术治疗的效果，尤其远期疗效，尚有待进一步研究。

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