在历代中医文献中，不乏对便秘诊治的阐述，有许多宝贵的经验需要挖掘、继承和发展，当然也有许多模糊、过时的东西需要摒弃。如何在现代医学的指导下发展中医诊治便秘的优势，是当今重要的课题。

一、 中医的便秘与功能性排便障碍的概念异同

便秘在我国历代文献中的提法：大便不通、大便秘涩不通、大小便不通、秘涩、大便难、便闭、大便秘涩、大便不利、大便燥结、大便闭塞、闭塞不通、老人秘结、大便不行、大便涩滞、大便秘实、大便结涩、大便硬、大便闭、大便艰难、伤寒大便不通等。目前中医的观点(中医内科教材)：便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便艰涩不畅的一种病症。可见于各种急慢性疾病中。

现代医学认为，功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现得肠道功能性疾病。其中包括如下含义：干硬粪块，排便努挣，有便意但不能排便，有不完全排空感，肛门直肠阻塞感、手助排便，排便次数每周少于3次，不用泻药软粪便少见。

比较

现代概念 中医文献

干硬粪块 大便硬、大便燥结、燥屎

排便努挣 大便难、大便艰难、

有便意但不能排便 大便不通、便闭、大便闭塞、闭塞不通、大便闭、

肛门直肠阻塞感 大便不利、

有不完全排空感 大便不利、大便涩滞、秘涩、大便秘涩不通、

手助排便

排便次数每周少于3次

不用泻药软粪便少见 大便不行、大便闭、大便闭塞、大便秘实、

不符合IBS的诊断

由此可见，中医文献中将功能性排便障碍的临床表现基本观察清楚，但只是散在的，不系统。需要我们做的工作是进行系统分类、甄别，找到这些概念所处的语言环境，从中挖掘出有用的信息。

二、 中西医对便秘发病机理的阐述

(一)便秘发生的中医病位

便秘的发生责责之于魄门(肛门)，实在胃肠，但与五脏六腑三焦也有密切关系。现列举如下。

1.病在胃

“胃为五壳之海，水壳之精，化为营卫，其糟粕行之于大肠以出也” (外台秘要)。外感病(温病)，发汗伤津，热结在胃，相当于体内脱水状态，形成的便秘：“夫经发汗，汗出多则津液少，津液少则胃干结，热在胃，所以大便不通。”(诸病源候论).宿食便秘(备急千金要方)。“若饥饱失节、劳役过度，损伤胃气，及食辛辣厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥然。” (外台秘要)。“胃蕴客热，口糜体黄是谓热秘” (圣济总录)。

2.病在肠胃

患者素体气血津液亏虚(虚劳)，又感受外邪，肠胃有风热，形成便秘。“凡肠胃……，若实，有风热，则秘涩”“此由肠胃间有风热故也” (诸病源候论)

3.病在肠

“大肠者，传导之官，变化出焉。由荣卫津液有以滋利也。若邪热相搏，今夜枯燥，致糟粕内结而不得行，故肠胃痞塞，而大便不通” (圣济总录)。大肠传导失司，粪便结滞不行，出现便秘。“病苦肠中怵怵，如牢状，大便难” (外台秘要)。大肠燥涩紧敛，传导无力，水少舟停。“热耗其津，则大肠燥涩紧敛”(素问玄机原病式)。

4.病在肺

肺与大肠相表里，肺热，肃降不利，影响大肠传导，则大便不通。“肺热肛门闭塞，大便不通，肿缩” (外台秘要)

5.病在脾

脾实便秘(外台秘要)。

6.病在肾

“北方黑色，入通肾，开窍于二阴，藏精于肾。肾主大便，大便难者，取足少阴，夫肾主五液，津液润则大便如常。”“邪在肾，亦令大便难，所以两者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯竭，肠胃干涩，故大便难” (外台秘要)，为肾虚便秘(外台秘要)。

7.病在三焦

脏腑素有内热，影响三焦功能：“脏腑自生热者，此由三焦痞隔，脾胃不和，蓄热在里，亦大便不通” (诸病源候论)。中焦不能腐熟水谷，糟粕不得下行，胃气上逆，不得下降，形成关格，大便不通(备急千金要方)。下焦热结，不得大便(备急千金要方)。“下焦虚冷，窘迫后重是谓冷秘” (圣济总录)。

8.

9.

10.

(二)便秘发病的中医机理

1.“大便难者，由五脏不调，阴阳有偏，冷热虚实，三焦不和，则冷热并结故也。五脏三焦，即不调和，冷热壅塞，结在肠胃之间，其肠胃本实，而又冷热之气所并，结聚不宣，故令大便难也” (外台秘要)

“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞后，壅塞不通也” (外台秘要)

2.

3.“大便秘涩，盖非一证，皆营卫不调，阴阳之气相持也。肠胃干涩是谓风秘，胃蕴客热，口糜体黄是谓热秘，下焦虚冷，窘迫后重是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃实燥结时作寒热者，中有宿食也”(圣济总录)

4.大便不通： “又有病后气血不足，内亡津液，或年高气涩，冷热相搏，亦致大便难” (圣济总录)

5. “夫胃、大小肠、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕转味入出也。人或伤于风寒暑湿，热盛，发汗利小便，走枯津液，致肠胃燥涩，秘塞不通，皆外所因;或脏气不平，阴阳关格，亦使人大便不通，名曰脏结，皆内所因;或饮食燥热而成热中，胃气强涩，大便坚秘，小便频数，谓之脾约，属不内外因。(三因极一病症方论)

阳气绝于里

热结在里(伤寒)(伤寒)：

“阳气绝于里，则津液竭，热结在内，故大便牢而不通” (诸病源候论)

(三)便秘的中医分类：

1.阴阳辩证分便秘

(兰室秘藏)将便秘分为阴结和阳结，“结燥之病，……有阳结、有阴结……”

2.病因辩证分便秘

风——风秘：“……有风……”(丹溪治法心要)，“结燥之病不一，……有风燥…” (兰室秘藏)，“风毒秘结、胃气壅风盛大便秘实”(世医得效方)，“风结(秘)、风热气壅、大肠风热结涩不通” (圣济总录)

寒——寒秘(冷秘)：“……有寒……”(丹溪治法心要)，

暑?

湿——湿秘：“湿秘(肠胃有湿)”(世医得效方)，“……有湿……”(丹溪治法心要)，

燥——结燥(燥秘)：“结燥之病不一，有热燥、有风燥……” (兰室秘藏)

火(热)——热秘：“……有火……”(丹溪治法心要)，热秘(大肠实热、气壅不通)(世医得效方)

情志失调：奔气上冲(圣济总录)

饮食所伤：积滞秘结(饮食所伤、三焦气滞)、膈气痰涎食不消化、

3.气血津液辩证分便秘

气：气滞便秘(世医得效方)、“有气结……”(丹溪治法心要)

虚秘(高年冷秘、年高气衰津液枯燥)(世医得效方)、

血：

津液：有津液不足(丹溪治法心要)、

4：因人辩证分便秘

老年人便秘：虚秘(高年冷秘、年高气衰津液枯燥)

妇人产后(圣济总录)：

脏腑辩证

脾：脾气不足，大肠传导无力

脾约

肝：肝气郁滞，粪便壅滞大肠

气郁化火，热邪伤津，肠道失润

肾：肾阴不足，肠失濡润

肾阳不足，阴寒凝滞，大肠不通

肺：肺与大肠相表里，肺气不利，大肠不通

风秘

热秘——腹胀痞满，大便秘结(状如羊粪)，口燥咽干，虚烦不眠，喜冷恶热，口渴欲饮，舌红苔黄，脉洪数

肺热——外感热病，肺热移于大肠——泻白散加知母、瓜蒌、川贝

肝火——七情内伤，郁而化热，肝火旺盛，肝胃郁热——龙胆泻肝汤

胃热——过食辛辣燥热食物，肠胃积热——清胃散/玉女煎

——清热通便——麻仁丸、承气汤

寒秘(冷秘)面色恍白，腹中冷痛，大便艰涩，不易排出，临厕努挣，甚则脱肛，小便清白频数，四肢欠温，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

阴寒内盛，寒积内结，寒积里实

——补肾助阳，温通开结——济川煎

温脾汤加代赭石

湿秘

燥秘

气秘——

肝郁气滞——情志不舒，肝郁气滞——逍遥散/六磨汤

脾胃湿阻——久坐少动，腑气不通——升阳益胃汤，化热改三仁汤

肺气郁闭——肺气不降，痰涎上涌——苏子降气汤加瓜蒌、杏仁、皂荚子

三焦气滞，津液不行

虚秘——小腹不舒，有便意但努挣，粪便松散如糟粕，面色少华，神疲乏力、多汗、心悸，舌淡苔白，脉细弱无力——补中益气通便——四物汤合增液汤

实秘——大便燥结难下，腹满腹胀腹痛，烦躁谵语、面红目赤、日晡潮热、发热口燥唇干、口渴溲赤，舌苔黄燥，脉实有力——攻下燥屎，清泻湿热——承气汤

气虚不运

血虚肠燥

阴津亏虚

阳虚寒凝

气虚——便秘——大便初头硬而后便溏，或粪便不干而不易排出，肛门坠胀感

——益气润肠通便——补中益气汤加麻仁

血虚——便秘——大便秘结，排便费力——产后便秘

——养血润肠通便——四物汤加生首乌、肉苁蓉

阴虚——便秘——大便秘结，体质瘦弱——

更年期便秘，热病后期便秘——滋阴润肠，增水行舟——增液汤加黄精、玉竹

脾阴不足——脾约证——麻仁润肠丸

阳虚——便秘(冷秘)大便秘结，艰涩难解。老年人肾气衰弱，阳虚内寒——温阳通便——济川煎

热结

湿结

寒实

气滞

血瘀——瘀秘——肠粘连——活血化淤，散结通便——血府逐瘀汤加厚朴、莱菔子、虎杖

外伤

手术后

虚实夹杂

寒热并存

大肠传导失司——脾胃功能障碍，——肝肺肾三焦密切相关——大小肠皆属于胃，肝主疏泄，肾开窍于耳阴，肾司二便，三焦通行元气，为水液通行道路

津液不足——热邪伤津、血虚津亏

气机失调——肝气郁滞、胃肠积热、寒实内结

胃经实热——热积伤胃，津液耗伤

——大便干结，小便短赤，身热，口干口臭，腹部胀痛，舌红，苔黄燥，脉滑数。

——清热泻下——调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草

气机郁滞——气机郁滞，腑气不畅，传导失职

——舒肝解郁，行气导滞——六磨汤加减：槟榔、枳实、沉香、大黄、木香、乌药。

——排便困难，大便干结或不干，腹部胀闷不舒，排气或嗳气则缓，苔薄，脉弦。

气血虚弱——大便排出困难，虽有便意，无力排出，伴心悸、头晕气短，乏力，面色无华，舌淡苔白，脉细弱。

——气血虚弱，传到无力，肠道失润——补气养血润燥——八珍汤加减：人参、茯苓、白术、熟地、当归、白芍、川芎甘草

阴虚津少——大便干结，排出困难，形体消瘦，或腰酸耳鸣，舌红少苔，脉细数。

滋阴润便——增液汤合知柏地黄丸、六味地黄丸合五仁丸：知母、黄柏、熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、麦冬、生地、玄参

阳气虚弱——大便排出困难，小便清长，手足不温，腹中冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。

——脾肾虚衰，无力温煦，阴寒凝结，传到失司——

温阳通便——济川煎：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳

三、 中医治疗便秘的思路

1.“肾恶燥，急食辛以润之，结者散之，如少阴不得大便，以辛润之，太阳不得大便，以苦泻之，阳结者，散之，阴结者，温之。” (兰室秘藏)

2.“和顺阴阳，疏风散滞，去冷除热、导引补虚” (圣济总录)

中医内科教材：

四类：

热秘：张仲景之麻仁丸：大黄、麻仁、杏仁、枳实、厚朴，生地、玄参

气秘：六磨汤：乌药、木香沉香、枳实槟榔，大黄、栀子、龙胆草，合欢皮、白芍、柴胡，桃仁、红花。

虚秘：气虚：黄芪汤：黄芪党参麻仁当归白蜜，升麻柴胡。

血虚：润肠丸合五仁丸：当归生地桃仁麻仁与李仁枳壳柏子仁，玄参生地麦冬

阴津亏虚：增液汤：芍药玉竹石斛，火麻仁柏子仁瓜蒌仁，益胃汤，六味地黄丸，增液承气汤。

冷秘：大黄附子汤：父子大黄细辛，只是厚朴木香干姜小茴香

苁蓉润肠丸：肉苁蓉、火麻仁、当归、附子、肉桂、沉香、乌药。

药物：代赭石、瓜蒌、皂荚子、威灵仙、紫苑、牛蒡子、金银花、虎杖、草决明、知母、省白术、生首乌

四、 探究便秘，走中西医结合之路

“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩泽小便数。浮涩相搏，大便则难，以脾约麻仁丸主之。”(芍药、枳实、麻子仁、大黄、杏仁、蜂蜜)

润肠丸：治脾胃中伏火，大便秘涩，或干燥不通，全不思食，此乃风结秘、血结秘，皆令闭塞而不通也。风以润之，血以和之，和血疏风，自然通矣。

(桃仁、羌活、大黄、当归、麻子仁、蜂蜜)

不通而滋其营盛者急，酒洗大黄;

血涩而大便燥，加桃仁、酒洗大黄;

风结燥，大便不行，麻仁、大黄;

风涩大便不行，皂角仁、大黄、秦艽;

脉涩觉身有气涩而大便不通，郁李仁、大黄以除气涩。

当归润燥汤：升麻、生地、麻子仁、当归、熟地、生甘草、桃仁、大黄、红花

犀角丸：

参考：

1. “结燥之病不一，有热燥、有风燥……” (兰室秘藏)

2.大便秘结“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结……”(丹溪治法心要)

3.分风毒秘结、、气滞便秘、积滞秘结(饮食所伤、三焦气滞)、虚秘(高年冷秘、年高气衰津液枯燥)、热秘(大肠实热、气壅不通)、湿秘(肠胃有湿)(世医得效方)

4.大肠壅结不通、虚热痰实三焦痞结、膈气痰涎食不消化、风结(秘)、风热气壅、营卫痞涩蕴热不去、大肠风热结涩不通、妇人产后、奔气上冲(圣济总录)

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！