癫痫是神经科很常见的一种改变人生的慢性疾病，其主要治疗方法是服用抗癫痫药(antiepileptic drugs, AEDs)。国内一项对5省市农村人群的流行病学研究发现癫痫患者中40.6%未得到治疗，35.4%治疗不正规，活动性癫痫治疗缺口高达62%以上[1]，现状急需改善。经过1个多世纪的发展，AEDs的数量不断增多，临床医生的治疗选择日益增多，但另一方面，如何合理选择有效治疗，又变得更加复杂。中国抗癫痫药物治疗专家共识的发表[2]，为临床医生提供了纲领性依据，必将大力推动中国抗癫痫药物的规范化应用的进展。

1 目前可用的抗癫痫药物

1993年前，只有6种AEDs(老AEDs)用于治疗所有类型的癫痫，包括苯巴比妥(phenobarbital)、苯妥英(phenytoin)、扑米酮(primidone)、卡马西平(carbamazepine)、丙戊酸(valproate)和乙琥胺(ethosuximide)。它们通常对新诊断的癫痫有效，且价格低廉，但多具有复杂的药代动力学特性且不良反应较多。如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥和扑米酮均为肝药酶诱导剂，而丙戊酸是一种肝药酶抑制剂，从而使AEDs联合治疗复杂化，还有可能改变体内激素环境，与多种常用药物如华法林、口服避孕药、钙通道拮抗剂和化疗药等产生重要的相互作用。1993年后，美国FDA陆续批准了一些新的AEDs，包括非氨酯(felbamate，1993)、加巴喷丁(gabapentin，1993)、拉莫三嗪(lamotrigine，1994)、托吡酯(topiramate，1996)、替加宾(tiagabine，1996)、左乙拉西坦(levetiracetam，1999)、奥卡西平(oxcarbazepine，2000)和唑尼沙胺(zonisamide，2000)。新AEDs的优点是不良反应较少，对CYP450 酶系统和其他代谢途径多无影响或影响很小，因而药物相互作用较少[3-5]。

AEDs根据其对不同癫痫发作类型与癫痫综合征的疗效而分为广谱和窄谱药物。广谱AEDs对多数成人癫痫或癫痫综合征患者有效，包括丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦与唑尼沙胺。而窄谱AEDs如卡马西平、苯妥英、加巴喷丁、替加宾与奥卡西平等则仅对部分性癫痫患者有效[6]，对特发性全面性癫痫综合征(如青少年肌阵挛癫痫、儿童失神癫痫)的疗效差于广谱AEDs，并有可能加重其中部分癫痫类型的发作。

2 癫痫的总体治疗策略

癫痫发作患者首选AEDs治疗，应根据患者的发作类型和严重度、癫痫综合征、共用药和共病、患者的生活方式、特征和偏好，个体化选择治疗方案。起始治疗多于第二次发作后开始，首选单药治疗，小剂量开始，逐渐增量直至发作缓解或不良反应出现。经足量足疗程治疗不能有效控制癫痫发作，或出现难以忍受的不良反应，应开始第二种药物治疗(可能是一线或二线药物)，达到足够剂量或最大耐受剂量，然后逐渐停用第一种药物。如果第二种药物无益，在开始另一种药物治疗前，第一种或第二种药物应逐渐减量，取决于药物的相对疗效、不良反应以及耐受性[2,6-13]。

3 新诊断癫痫患者的初始用药

3.1 新诊断特发性全面性癫痫

新诊断的全面性癫痫(全身强直-阵挛发作、失神发作和肌阵挛发作)均首选丙戊酸。丙戊酸治疗失败后，全身强直阵挛发作首选拉莫三嗪，一线药物还有托吡酯与左乙拉西坦;失神发作的首选与一线药物均为拉莫三嗪;肌阵挛发作无首选药物，一线用药是左乙拉西坦。拉莫三嗪或托吡酯治疗失败后的三种全面性发作均首选丙戊酸[2]。

3.2 新诊断症状性部分性癫痫

新诊断症状性部分性癫痫(简单部分性发作、复杂部分性发作和继发性全面性发作)初始治疗均首选卡马西平与奥卡西平，治疗失败后三种发作类型的首选药物为拉莫三嗪，一线药物还有卡马西平、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦，丙戊酸也是继发性全面性发作的一线药物。卡马西平、奥卡西平与拉莫三嗪是其他药物治疗失败后的首选药物[2]。

3.3 联合用药

仅在AEDs单药治疗不能控制癫痫发作时才考虑联合用药治疗(辅助或叠加治疗)，推荐2种不同作用机制的药物联合，避免具有相互作用的AEDs联合。特发性全面性癫痫首选丙戊酸与其他药物(拉莫三嗪、左乙拉西坦和托吡酯)联合治疗。症状性部分性癫痫选择卡马西平(奥卡西平)+托吡酯、卡马西平(奥卡西平)+左乙拉西坦、卡马西平(奥卡西平)+丙戊酸、丙戊酸+拉莫三嗪、拉莫三嗪+卡马西平(奥卡西平)及苯妥英+托吡酯联合治疗[2]。

多药治疗有可能达不到预期目的，有时甚至导致发作增加和不良反应增大[14]，此时应恢复到已被证实对该患者最能接受的治疗方案(单药治疗或联合治疗)，在有效减少癫痫发作和不良反应耐受之间进行权衡[6]。

4 特殊人群的药物治疗

4.1 女性

女性患者的治疗必须综合考虑AED与口服避孕药可能的相互作用、AED的致畸性;妊娠期间癫痫发作频率增加的风险、妊娠期间随访的频率、分娩时出血的风险以及适当的母乳喂养。目前尚无明确的证据表明与癫痫妇女妊娠期间产科并发症风险增加、也不提示妊娠期间发作频率或癫痫状态的发生率高、或发作已得到控制的癫痫妇女妊娠期间复发的风险增加[15]。育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫首选拉莫三嗪，特发性全面性发作一线用药是拉莫三嗪、左乙拉西坦和托吡酯，症状性部分性发作的一线用药是拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平和托吡酯。计划受孕并哺乳者，特发性全面性发作与症状性部分性发作的首选用药均为拉莫三嗪，一线用药均为拉莫三嗪和左乙拉西坦[2]。

4.2 老年人

老年人癫痫的发生率位居所有人群的榜首，由于老年癫痫患者年龄相关生理变化影响药物浓度，且常合并其他疾病，或同时服用其他药物，可能更易出现不良反应[16,17]。老年癫痫患者中应用新型AEDs优于老AEDs。患癫痫但无其他系统疾病的老年人首选拉莫三嗪或奥卡西平，伴有其他系统疾病者则首选拉莫三嗪或左乙拉西坦[2]。

4.3 儿童

认知功能与各种行为问题在儿童癫痫中较为常见，并与AEDs的不良反应有关，但亦能通过控制癫痫发作而改善。儿童患者选用AEDs时要考虑认知效应、共病、神经毒性、学习问题、发作频率与控制、年龄、发作类型、耐受性和不良反应等因素。尽量用最小有效剂量，减少中枢神经系统不良反应[17]。学龄期儿童全面性发作首选拉莫三嗪，一线用药还有左乙拉西坦。症状性部分性发作首选奥卡西平与拉莫三嗪，一线药物还有左乙拉西坦、卡马西平和丙戊酸[2]。

5 一些特殊状况的用药问题

5.1 共患病

共患病系指患者患有一种疾病的同时存在另一种或几种其他疾病。癫痫患者较普通人群更为常见的共患病有抑郁、焦虑、睡眠障碍、认知功能损害、精神病以及其他系统疾病。伴抑郁的癫痫患者，特发性全面性发作首选丙戊酸与拉莫三嗪，继发性部分性发作首选拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平。伴有行为问题者，特发性全面性发作首选丙戊酸与拉莫三嗪，继发性部分性发作首选拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平。伴有认知功能损害的儿童与老年癫痫患者，特发性全面性发作首选拉莫三嗪，一线用药还有左乙拉两坦和丙戊酸;症状性部分性发作首选拉莫三嗪或奥卡西平，一线用药还有左乙拉西坦;此外，左乙拉西坦亦可作为老年患者首选用药[2,18]。伴有肾衰竭且需透析治疗者，特发性全面性发作首选丙戊酸，一线用药还有拉莫三嗪与左乙拉两坦;症状性部分性发作的首选与一线用药为拉莫三嗪，一线用药还有左乙拉西坦。肝病患者的AEDs治疗，应首先考虑其肝功能状况，避免可能引起明显肝损害的AEDs。无论肝功能是否正常，特发性全面性发作首选托吡酯与左乙拉西坦，一线用药还有拉莫三嗪;对于肝功能正常的乙肝病毒携带者的继发性部分性发作患者首选奥卡西平，一线药物还有托吡酯、左乙拉西坦和拉莫三嗪;而当肝功能指标异常时，首选用药为托吡酯与左乙拉西坦，一线用药还有拉莫三嗪。伴有其他肝病的癫痫患者，特发性全面性发作与症状性部分性发作的首选药物均为托吡酯或左乙拉西坦[2]。

5.2 驾驶

癫痫与驾车既是医学问题，也是社会问题。驾驶使活动性癫痫的风险明显增加，但服从驾驶限制的癫痫患者和适当药物治疗得以控制的患者并不拥有过多风险。禁驾可能使许多癫痫患者失去了一种便捷的交通工具，甚至是就业机会，也是造成患者有被歧视感的原因之一。一些西方国家已取消了相关禁令，允许癫痫无发作2年以上的患者或并不影响驾车的简单部分性发作患者可取得驾照[2,19,20]。在发作控制的情况下，无论正逐步减停抗癫痫药物或正试图转换其他抗癫痫药物，在停药及换药期间应停止驾车[2]。

5.3 急诊室癫痫患者的处理

急诊癫痫患者多不能确定其发作类型，且常需要医生进行快速处理，要选择广谱、使用方便、剂量滴定快的药物。首选丙戊酸与左乙拉西坦，一线用药还有托吡酯[2]。

5.4 脑卒中后癫痫

脑卒中后癫痫多为老年人，发作类型多为症状性部分性发作。对于脑卒中后无其他系统疾病的癫痫患者首选拉莫三嗪或奥卡西平，一线用药还有卡马西平、左乙拉西坦及托吡酯;伴有其他系统疾病者首选左乙拉西坦，一线用药还有拉莫三嗪、奥卡西平和托吡酯[2]。

5.5 中成药治疗癫痫

中成药是我国特殊的癫痫治疗问题。目前在临床上使用的多数所谓的“中成药”，实则掺有“西药”成分，如苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸与卡马西平，尤以苯巴比妥为多见。对于中成药控制发作且无不良反应的癫痫患者，最好换用正规治疗，对于出现药物不良反应或发作控制不佳者，则应停用中成药。已控制发作的特发性全面性发作者首选丙戊酸，症状性部分性发作者首选拉莫三嗪;尚未控制发作者首选奥卡西平或拉莫三嗪[2]。

6 换药与停药

6.1 换药

尽管在中国专家共识中并未对此做过多表述，但临床上至少50%以上的患者第一种AED治疗失败，需要换用另一种AED治疗，换药过程中需考虑以下因素[21,22]：

6.1.1 药物因素

包括在用药物和计划用药物两方面。成功的换药包括逐渐减少在用药物和逐渐增加计划用药物，不引起发作频率及严重度、不良反应或生活质量恶化。推荐计划用药达到有效剂量后才能开始减少在用药的剂量，尽可能使在用药物剂量减小过程中复发的可能性降到最低。单药转换过程中要考虑AEDs的相互作用，包括酶诱导或去诱导、酶抑制以及蛋白质结合置换。如果在用药物是苯妥英，计划用药为丙戊酸、奥卡西平或托吡酯，由于可能通过酶抑制作用导致其血药浓度增高，并通过血浆蛋白质置换提高游离药物水平，因此要更快地减小苯妥英剂量以避免在其停用前产生剂量相关的不良反应;而停用在用的酶诱导AEDs如卡马西平或苯妥英，换用可诱导的AEDs如奥卡西平、替加宾、托吡酯和唑尼沙胺时，必须谨慎以避免过快减小卡马西平或苯妥英剂量。卡马西平或丙戊酸过快减量可能发生撤药性发作，因此在患者出现明显的不良反应需停药时要缓慢减量，而其他AEDs要更快减量。但如果患者出现严重的特异质反应，则要快速撤除责任AEDs。

6.1.2 患者因素

换药过程中还要考虑患者的年龄、生活方式、职业和驾驶状态。老年患者更易出现不良反应，需谨慎滴定AEDs剂量。临床医生必须慎重权衡激发换药的癫痫发作或AEDs不良反应与停用任何正在使用的AEDs导致加重发作的风险。

6.2 停药

至少2年不发作的患者可讨论停药问题。停药可能增加再发风险，风险程度受无发作期、发作类型的历史(少年肌阵挛性癫痫复发高危)、开始治疗后有1次或多次发作以及患者是单药或多药治疗等因素影响。脑电图异常预测复发风险的效应很弱[14]。

7 结语

癫痫治疗的总体目标是无发作、不良反应最少、生活质量改善以及长期安全性。AEDs是绝大多数患者的治疗选择，首选单药治疗，通常在2次发作后开始，初始治疗时即应考虑影响治疗目标的关键因素，还应评估患者的共存状况如可能使疾病恶化的因素和药物之间的相互作用。卡马西平、苯妥英和丙戊酸等老的、更便宜的AEDs仍在成人新发癫痫一线药物选择中起重要作用;新的AEDs为临床医生提供了更多的机会让患者达到治疗目的;发作类型不确定或不清楚时选择广谱AEDs。接受AEDs治疗的患者需要常规监测疗效、不良事件以及其状况的改变，出现不良事件、药物-药物相互作用、耐受性差或出现AEDs禁忌的共存状况时要考虑换药。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！