冠心病合并甲状腺功能异常患者血脂水平的临床分析

邵迎新

[摘 要] 目的 探讨冠心病合并甲状腺功能异常的临床特点和相关因素。 方法 回顾性分析黄冈市脑血管病医院住院治疗的冠心病患者50例，收集实验室及临床资料，分析其合并甲状腺功能异常的临床特点和相关因素。 结果 50例冠心病患者中合并甲状腺功能异常23例(46%)，其中甲状腺功能减退(甲减)9例(18%)，亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)13例(26%)，甲状腺功能亢进(甲亢)1例(2%)，甲状腺功能正常27例(54%)。甲状腺功能正常组与甲亢组比较，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)差异无统计学意义(P>0.05);甲状腺功能正常组与甲减组及亚临床甲减组比较，TC分别为(6.76±2.21)，(9.85±3.02)，(9.11±2.49);TG分别为：(2.78±0.69)，(4.65±1.21)，(4.01±0.99);LDL分别为：(4.77±1.08)，(6.96±2.06)，(6.71±1.91)差异有统计学意义(P0.05)。 结论 冠心病患者常合并甲减及亚临床甲减，其血脂代谢异常的程度主要是TC、TG、LDL增高的水平比冠心病未合并甲减及亚临床甲减患者异常的程度更为严重，应对冠心病患者及早完善甲状腺功能检查，合理治疗，以改善预后。

[关键词] 冠心病;血脂代谢异常;甲状腺功能减退;亚临床甲状腺功能减退;甲状腺功能亢进

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，其主要病理改变是不同程度的粥样硬化斑块在动脉管壁内生长，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，还包括冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛，亦称缺血性心脏病。该病是我国主要死亡原因，按病情程度可分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死等五种临床类型。冠心病早期可表现为异常的劳力性呼吸困难或一活动即出现心慌、乏力，心绞痛发作时的特点是：位于心前区发作性胸痛，其诱因为劳累、情绪激动、饱食、寒冷等，有压迫、发闷、紧缩或烧灼感，可放射至左肩、左臂、颈咽及下颌部，部分患者是以上腹部疼痛为主要表现。休息或舌下含服硝酸甘油可在几分钟内缓解。冠心病的诊断方法有冠状动脉造影、多排CT、磁共振成像、心电图、24小时动态心电图、平板运动试验等，部分患者有总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、甘油三酯(TG)增高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低。冠心病的病因尚未完全清楚，其主要危险因素有血脂异常、高血压、高血糖、遗传因素、年龄、性别、吸烟等。其中血脂异常最为重要，脂质是粥样硬化斑块的基本成分，粥样硬化斑块中脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否容易导致急性缺血性事件的发生，通过调整血脂治疗以后，粥样硬化病灶可以减轻或消退[1]。甲状腺功能减退(甲减)及亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)是导致血脂异常的原因之一，但是早期甲减，特别是亚临床甲减临床症状不典型，常常容易漏诊和误诊，临床上冠心病合并甲减及亚临床甲减较常见，但是甲状腺疾病往往被忽略。现对50例冠心病患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：病例选自2013年5月至2013年11月在黄冈市脑血管病医院内科住院治疗的冠心病患者50例，据甲状腺功能分为正常组和异常组，正常组患者27例，其中女性9例，男性18例，平均年龄(55.6±5.5)岁，病程3-120个月。异常组患者23例，平均年龄(57.7±4.9)岁，病程3-132个月。其中女性15例，甲减6例，亚临床甲减9例;男性8例，甲减3例，亚临床甲减4例，甲亢1例。入选患者均符合冠心病的诊断标准，见文献[1]。

1.2 方法：收集完整冠心病患者病历资料，资料包括：患者入院第二天早晨空腹时采集静脉血测量：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)。采用瑞士罗氏ELECSYS2010电化学发光法检测甲状腺功能，FT3正常范围为3.1-6.8pmoI/L、FT4正常范围为12-22pmoI/L、TSH正常范围为0.27-4.2mIU/L。采用日立7600系列全自动生化分析仪法检测血脂，TC正常范围为3.10-5.20mmoI/L、TG正常范围为0.40-1.70mmoI/L、LDL正常范围为0.00-3.61mmoI/L、HDL正常范围为0.91-1.74mmoI/L。FT3、FT4降低，TSH升高为甲减，FT3、FT4正常，TSH升高为亚临床甲减，FT3、FT4升高，TSH降低为甲亢。

1.3 统计学方法：采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析;计数资料采用卡方检验。P0.05)见表1。

表1 不同甲状腺功能之间血脂水平的比较(±s)

组别

例数

（男/女）

TC

（mmoI/L）

ＴＧ

（mmoI/L）

LＤＬ

（mmoI/L）

HＤＬ

（mmoI/L）

正常组

27（18/9）

6.76±2.21

2.78±0.69

4.77±1.08

1.23±0.33

甲减组

9(3/6)

9.85±3.02

4.65±1.21

6.96±2.06

1.25±0.36

亚临床甲减组

13(4/9)

9.11±2.49

4.01±0.99

6.71±1.91

1.22±0.30

甲亢组

1(1/0)

6.13

2.60

4.55

1.18

3 讨论

目前多数学者认为粥样硬化斑块是由于动脉对内膜损伤作出反应所形成的结果，即损伤—反应学说，此学说基本涵盖了最早提出的脂肪侵润学说、以及其后提出的的血小板聚集和血栓形成学说以及平滑肌细胞克隆学说的一些论点。该学说认为在多种危险因素的共同作用下，最终都形成内膜损伤，“损伤”发生于动脉壁上的特殊解剖部位即内皮细胞，内皮损伤后出现多种的内皮功能紊乱，导致严重的细胞间相互作用并逐渐形成动脉粥样硬化病变。动脉粥样硬化的病理解剖可见大量的散在的斑块附着动脉内膜上，每个斑块的组成成分各不相同，主要是脂质和坏死组织的聚集，严重的情况下斑块可以相助融合，内膜增厚在严格意义是来讲不是粥样硬化斑块而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应[1]。

血脂异常是指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度异常，是动脉粥样硬化最主要的危险因素之一，在长期的血脂异常情况下，当TC、LDL升高以后，对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生改变，主要是内皮下沉积大量的氧化低密度脂蛋白，巨噬细胞吞噬大量脂质后成为泡沫细胞，并形成脂质条纹，而HDL则有心脏保护作用，HDL胆固醇降低对冠心病的危险也较大。血脂异常可由遗传因素、高脂肪饮食或环境条件引起，也可由其它疾病引起，最常见的有糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病等。由于糖尿病患者中粥样硬化发生较早并且更为常见，冠心病是糖尿病的重要并发症，所以在治疗糖尿病的过程中除控制血糖外，临床医师十分注重防治冠心病的发生和发展。反之冠心病的患者在临床诊治过程中，血糖、血脂是必须关注的检测指标。但是冠心病患者合并甲状腺疾病常常被忽视，其原因可能是甲状腺疾病早期临床症状不典型，特别是亚临床甲状腺疾病症状轻微或没有症状。

大量的研究认为甲状腺功能紊乱与心血管疾病密切相关，TSH水平与TC、TG、LDL水平呈正相关，冠心病等心血管疾病的发生发展与甲状腺激素对脂代谢的调节有关[2] [3]。本研究中的TSH水平越高则TC、TG、LDL的水平也越高，与文献报道相符。甲状腺是人体最大的一个内分泌腺，甲状腺激素的作用主要是调节物质和能量代谢，促进机体的生长和发育，全身所有的器官和组织都要受到甲状腺激素的影响。甲状腺激素对脂肪代谢作用涉及其各个方面，包括脂肪的合成、转运和降解。甲状腺激素能增加脂肪组织的分解，这主要是通过对腺苷酸环化酶-cAMP系统的直接作用或是提高脂肪组织对儿茶酚胺、生长激素等促进脂肪分解物质的敏感性来完成的。甲状腺激素产热机制之一是促进游离脂肪酸的氧化增加。甲状腺激素使三酰甘油在肝脏内的合成增加，同时在血浆中的排除也增加。甲状腺激素通过多种途径降低血浆中的胆固醇，既促使胆固醇的排出，又使其转变为胆酸。当甲状腺激素不足，即甲状腺功能减退时，胆固醇降解及排除小于其合成，血浆中的胆固醇及其它脂质均增多，形成高胆固醇血症，是发生动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素[4]。甲状腺激素可直接作用于心血管系统而不依赖儿茶酚胺，影响窦房结功能和房室传导，能使心肌细胞中的收缩蛋白数量增加。甲亢时患者心率增快，心肌收缩力加强，增加心肌的耗氧量，引起冠状动脉相对供血不足，故甲亢合并冠心病易诱发心绞痛。甲减时心率减慢，心肌收缩力减弱，甲减合并冠心病时，心肌耗氧量减少的程度比冠状动脉供血减少更显著，发生心绞痛的情况较甲亢时明显减少，心肌梗死也不常见。甲减患者几乎都有心血管系统的改变，患者主要表现为心慌、胸闷、呼吸困难、颜面及四肢浮肿，部分患者有心脏扩大，严重的患者有心包积液，有时与充血性心脏病难以区别。由于甲状腺激素减低，血脂代谢紊乱形成高脂血症，导致冠心病的发生和发展，所以甲减患者合并冠心病的发病率较高。

甲减是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致机体各系统功能减退的一组综合征，临床上常按年龄划分为成年型甲减、幼年型甲减及呆小病。根据病情时间的长短及严重程度本病的临床表现有很大的差异，亚临床甲减可无明显临床症状，早期轻度甲减临床症状也不典型，较重者可出现粘液性水肿，甚至出现粘液性水肿昏迷[5]。成年型甲减最常见、最主要的原因为慢性淋巴细胞性甲状腺炎即桥本甲状腺炎[6]，还有部分患者是因为碘131或手术治疗甲亢导致的。甲减一般起病隐匿，病情发展缓慢，早期症状有怕冷、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、颜面或肢体浮肿、身体笨重、肌肉关节疼痛、腰膝酸软、疲劳乏力、嗜睡、食欲减退、便秘、体重增加、心慌、胸闷、呼吸困难等，亚临床甲减症状轻微或没有症状。甲减的治疗是应用甲状腺激素替代治疗，治疗的效果主要是依据临床症状的改善和甲状腺功能恢复正常。老年患者出现上述症状时，多以为是老年人身体的各种机能降低，而没有检查甲状腺功能，导致甲减及亚临床甲减的漏诊和误诊。冠心病以老年患者居多，冠心病合并甲减或亚临床甲减时，临床医师大多从心脏方面考虑患者出现的甲减或亚临床甲减的临床表现，而忽视了甲状腺功能的检查。本研究的50例冠心病患者中合并甲状腺功能异常的有23例，占全部病例的46%，其中甲减9例(18%)、亚临床甲减13例(26%)，占全部病例的44%。冠心病合并甲减应用甲状腺激素替代治疗时，要特别注意从小剂量开始，因为甲状腺激素替代治疗以后，可以使代谢率升高，心肌耗氧量增加，心脏负担加重，容易诱发心绞痛，甚至诱发心肌梗死。一般应用左甲状腺素从12.5-25ug开始，剂量增加的速度要缓慢，1-2周增加12.5-25ug，一个月左右检查甲状腺功能，当甲状腺功能恢复正常以后，再长期坚持替代治疗，并且定期检查甲状腺功能、心功能及血脂等。冠心病合并轻度亚临床甲减的患者，一般不主张进行替代治疗，因为冠心病患者年龄普遍偏大，而老年人随着年龄的增长，TSH的水平逐渐升高，其原因可能是TSH的生物活性下降所致，但是目前没有老年人特定的TSH水平标准，如果按TSH正常范围为0.27-4.2mIU/L，则有部分老年人被归入亚临床甲减的范围。实际上甲状腺激素水平正常而TSH轻度升高对高龄老人并无不良影响，补充甲状腺激素以后则可能有害。目前的研究认为只有TSH>10mIU/L才与冠心病的死亡增加相关[7]。

总之冠心病和甲减都是老年人的常见病和多发病，甲减时因甲状腺激素降低导致血脂代谢紊乱是形成冠心病的重要因素之一，临床上常见冠心病合并甲减或甲减合并冠心病。冠心病合并甲减及亚临床甲减与冠心病甲状腺功能正常组比较，TC、TG、LDL增高的程度更高，脂代谢紊乱更加严重，对心脏的损害更大，所以对于冠心病的患者在做常规检查时建议要检查甲状腺功能，一旦确诊甲减或严重的亚临床甲减(TSH>10mIU/L)时，要根据患者的病情严重程度、个体对甲状腺激素的敏感差异，从小剂量开始应用甲状腺激素，视治疗反应逐步增加剂量，做到合理治疗，以改善预后。

参考文献：

[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：257-266.

[2]胡颖，时立新，孙雪明，等.血清促甲状腺激素与代谢综合征及其组分的相关性[J]. 中华内分泌代谢杂志，2013，29(7)：560-562.

[3]贡鸣，赖亚新，毛金媛，等.正常范围甲状腺激素水平与与代谢综合征及其组分的关系[J]. 中华内分泌代谢杂志，2013，29(7)：563-565.

[4]白耀.甲状腺病学：基础与临床[M].北京：科学技术出版社，2003，5：102—106.

[5]刘超，狄福松，唐伟.内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学出版社，2007：105-110.

[6]邵迎新，陈志敏.桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展[J].中国医药导报，2011，8(8)：9-10.

[7]陈明道.高龄老人“亚临床甲状腺功能减退”状态不需甲状腺激素替代治疗[J]. 中华内分泌代谢杂志，2012，28(12)：1028.

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