支气管扩张症是发展中国家呼吸系统疾病中主要的致死疾病之一。虽然中医中药在缓解支气管扩张症发作、缩短病程、降低复发率方面有鲜明的特色和优势，但临床上尚无规范的辨证分型。因此，利用科学的设计和统计方法，建立支气管扩张症辨证分型的标准、规范和指导临床行为，对构筑中医药防治支气管扩张症的理论体系，推动临床研究的进一步深入具有重要的现实意义。科研人员以症状、体征、舌苔、脉象、理化检查等基本信息为变量，通过较大样本的临床流行病学的调查研究，以聚类及频数分析的方法，对支气管扩张症辨证分型及证候特点作了初步研究。

研究证实，聚类后各证候在调查群体的分布为痰热壅肺证257例（45.65%）、肝火犯肺证138例（24.51%）、肺脾气虚证126例（22.38%）、气阴两虚证42例（7.46%）。其判别模式为

第一组：肺脾气虚证。主症：咳嗽，咯黄白黏痰；兼症：乏力，自汗，头晕，纳呆，怕冷，耳鸣；舌脉：舌红，苔薄白，脉滑。

第二组：肝火犯肺证。主症：咳嗽，少量白黏痰，咯吐鲜血；兼症：口干，情绪诱发；舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉细弦。

第三组：气阴两虚证。主症：咳嗽，咯少量黄黏痰或脓痰，痰中带血；兼症：气急，自汗，盗汗，乏力懒言，口干苦，怕冷，怕热，午后潮热，面部潮红，纳呆，烦躁，容易感冒，气短；舌脉：舌红，苔薄白，脉细数。

第四组：痰热壅肺证（含痰热类轻证）。主症：咳嗽，咯黄白黏痰或脓性痰，痰中带血，血色鲜红；兼症：胸闷，气急，乏力，失眠，纳呆，头晕；舌脉：舌红，苔黄腻或薄白，脉数。

研究人员指出，痰热类证候为支气管扩张症临床的常见证候，说明痰热是支气管扩张症辨证治疗中的一个主要矛盾。调查中有175例（31.08%） 患者除了咳嗽、咯吐黄痰等痰热轻证外，痰热壅肺的典型症状不明显，应该与调查中部分病例已经在该院进行了一段时间的中药治疗有一定的关系。肝火犯肺证则主要出现在咯血病例中，与传统认识相符。虚证在本次调查中占168例（29.8%），说明“正虚邪犯”是支气管扩张的发病基础，提示中医治疗本病重视扶正祛邪的重要性。此次调查中气阴两虚证在全部病例中最少，仅占42例（7.46%），与传统认识支气管扩张以阴虚为本不符，研究者认为可能各地区的气候条件、生活习惯不同，证候的构成有所区别以及和此次调查中患者已经服用中药治疗相关。

研究人员指出，开展多中心、大样本的临床流行病学调查，是提高研究质量，确保研究结论具有实际临床意义的关键。此项研究对促进证候标准的规范化、客观化，为微观辨证和证的本质的研究建立在更为严谨的科学基础上提供了有意义的参考。

支气管扩张是指支气管及其周围肺 组织因慢性炎症损害管壁，以致支气管 扩张变形的一种病症。以慢性咳嗽、咳 吐脓痰和间断反复咯血为主要临床表 现。在呼吸系统疾病中，其发病率仅次 于肺结核。现代西医学除采用控制感染 和清除痰液外，尚乏根治之法。支气管 扩张在中医学中，可归属于“肺痿”、 “劳嗽”等范畴。中医治疗支气管扩张 的总有效率平均在90％左右，但临床 痊愈率仍较低。下面介绍几个常用有效 的验方。 一、肝火犯肺型 症状：咳嗽阵作，胸闷胁痛，痰中 带血或纯血鲜红，烦躁易怒， 口苦口 干，便秘尿赤，舌红，苔薄黄，脉弦或 弦数。 治法：清肝泻肺，凉血止血。 处方：仙鹤草、桑白皮、生地各 12克，龙胆草、地骨皮、丹皮、黄芩、 旱莲草、海蛤壳粉(分次送服)、白及 各10克，青黛(分次送服)2克。 加减：咯痰不爽加款冬花、瓜蒌皮各10克；气喘加苏子10克；便秘者加制大黄8克。 用法：每日1剂，水煎分3次服。 疗效：治疗44例中，显效22例，有效19例，无效3例，总有效率为 93％。 二、痰热伤肺型 症状：发热胸痛，咳嗽痰多，痰黄粘稠，痰中夹血，或咯血，牙龈肿痛，口臭便秘，舌苔黄，脉弦数或滑数。 治法：清泄肺胃，涤热化痰。 处方：白茅根、仙鹤草、桑白皮、黄柏、知母、栀子、金银花各12克，黄芩、杏仁、瓜蒌、川贝母、前胡、枇杷叶、炒侧柏叶各10克。 加减：风热重加荆芥、薄荷(后下)各10克；痰热重加竹沥、海浮石、法半夏各10克；便秘者加生大黄(后下)6克。 用法：每日1剂，水煎分3次服。 疗效：治疗45例中，临床痊愈及 显效37例，有效7例，无效1例，总 有效率为97．8％。 三、阴虚火旺型 症状：颧红盗汗，干咳少痰，咯纯 血鲜红，口干咽燥，五心烦热，形体消 瘦，或兼心悸、遗精等，舌红质干，脉 虚数。 治法：滋阴润燥，清热止血。 处方：生地、白茅根、早莲草、麦 冬、沙参各12克， 百合、丹皮、川贝 母、枇杷叶、炒侧柏叶、地骨皮各10 克。 加减：腰膝酸软，偏肾阴虚者，加 I¨药20克，山萸肉、熟地、泽泻、茯 苓各8克；干咳带血，偏肺阴虚者，加 五味子、桔梗、玄参各6克；神疲乏 力，气阴两虚者，加党参12克，五味 子6克。 用法：每日1剂，水煎分3次服。 疗效：治疗52例中，显效23例，有效25例，无效4例，总有效率为 92．3％。 曹文德

1、金银花、鱼腥草、薏苡仁、冬瓜子各30克，连翘、桑白皮、芦根各15克，杏仁、川贝母、陈皮、茯苓各10克，桔梗、炙甘草各6克。水煎2次，将药液合并摇匀，分早、晚2次温服，每日1剂。

2、桑叶、菊花、芦根、藕节各30克，生石膏、鱼腥草、连翘各20克，金荞麦15克，黄芩、杏仁、薄荷各10克，桔梗、甘草各6克。共同加水煎煮2次，将药液合并摇匀，分早、晚2次温服，每日1剂。

3、白芨、百部各90克，杏仁、核桃仁各150克，蜂蜜400毫升。将前四味共同研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，密封冷藏备用。每次口服1丸，每日3次，温开水送服。

湖南中医药大学

教授 周贻谋献方

支气管扩张伴咯血

1 概述

支气管扩张是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。多起病于儿童及青年时麻疹、百日咳后的支气管炎，迁延不愈的支气管肺炎等。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复略血。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的临床应用，已使本病的发病率大为减少。支气管扩张伴咯血属于祖国医学“咳血”的范畴。

2 西医诊断

(1)病因

支气管扩张发生的病因较多，包括支气管肺部感染和支气管阻塞两大类，两者之间存在相互影响，最终导致支气管管壁结构破坏而发生支气管扩张。

(2)病史

多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升；咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，有些病者因反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。

慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀、伴有杵状指(趾)。

(3)体格检查

早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿啰音；结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿啰音。

(4)辅助检查

X线检查，早期轻症患者胸部平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象；典型的X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。体层摄片还可发现不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。

根据反复咳痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出诊断。支气管造影能确诊，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围，以及病变严重的程度，对治疗尤其对于考虑外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。通过纤维支气管镜检查，或作局部支气管造影，可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗，取得冲洗液作涂片革兰染色、细胞学检查，或细菌培养等，对诊断和治疗也有帮助。

3 辨证分型

(1)燥热伤肺证

喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。

(2)肝火犯肺证

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦燥易怒，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。

(3)阴虚肺热证

咳嗽痰少，痰中带血或反复略血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌红，脉细数。

4 治疗方案

4.1治疗原则

支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道的反复感染，其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗，控制大咯血，治疗并发症，必要时手术治疗。

4.2西医治疗

4.2.1 保持呼吸道通畅

通过祛痰剂稀释脓痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。

(1)祛痰剂：可服氯化铵0.3-0.6g，溴已新8-16mg等。亦可用溴已新8mg溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀，必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再作体位引流，以提高其疗效。

(2)体位引流：体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要，使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位采取不同体位引流，每日2-4次，每次15-30min。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出发生窒息，亦应注意避免过分增加患者呼吸和循环生理负担而发生意外。

4.2.2控制感染

视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人常用的有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。另外也有全身用药配合局部给药的报道，可提高抗菌效果，可用庆大霉素于体位引流后雾化吸入，每日2—3次；经纤支镜局部灌洗后，注入抗生素也有显著疗效。

4.2.3手术治疗

反复呼吸道急性感染或(和)大咯血患者，其病变范围不超过两叶肺，尤以局部性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变很少，且症状不明显，或病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能严重损害的患者，则不宜作手术治疗。

4.2.4咯血的处理

病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。要除外其他略血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素缓慢静脉推注有效。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗。或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。支气管动脉造影发现出血灶后，向病变血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗。也可采用支气管动脉栓塞法治疗大咯血。反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚佳又无禁忌症者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

3 辨证分型

（1）燥热伤肺证

治法：清肺宁络

方药：桑杏汤加减。

桑叶 杏仁 栀子 浙贝母 南沙参 茜草 白茅根 侧柏炭 连翘 仙鹤草等

（2）肝火犯肺证

治法：清肝泻肺凉血法

方药：泻白散合黛蛤散加减。

桑白皮 地骨皮 海蛤壳粉 青黛 生地 旱莲草 白茅根 黄芩 栀子 三七粉

（3）阴虚肺热证

治法：养阴润肺宁络法

方药：百合固金汤加减。

生地 阿胶珠 玄参 百合 款冬花 海蛤壳 紫菀 白芍 浙贝母 甘草

（4）其他

可择机应用中成药如云南白药胶囊、百合固金口服液、百令胶囊等

5 应用策略

(1)支气管扩张伴咯血需要和其他伴有咳嗽、咳痰、咯血的疾病相鉴别。如肺结核、慢性支气管炎、肺脓肿、先天性肺囊肿等。

(2)出血量较大，单纯中医治疗疗效欠佳，应以西医治疗为主，可中医辅助治疗以加强疗效，缩短止血时间。

(3)出血量较小，特别是痰中带血，反复少量咯血，经久不愈者，中西医结合治疗有优势，可在分型论治的基础上，症见舌红口干咽燥明显者，可加用生地黄、百合、沙参、麦冬等清肺润肺养阴之品；胸闷胸胀剧者，可加瓜蒌、夏枯草、郁金等；痰黄难咯者，加用金芥麦根、金银花、鱼腥草、贝母、天竺黄等。

6 疗效评判

支气管扩张的粘膜表面常有慢性溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化生或萎缩，管壁弹力组织、肌层以及软骨受损伤，由纤维组织替代，管腔变形扩张。扩张形态可分为柱状和囊状两种，亦常混合存在。柱状扩张的管壁、损害较轻，随着病变的发展，破坏严重，变为囊状扩张。亦可经过治疗使病变稳定或好转。常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。支气管扩张属于肺结构性改变性疾病，不能根治。本篇支气管扩张伴咯血的临床疗效评判以临床症状和体征的改善程度来判定。

(1)显效：咳嗽、咳痰等症状消失，肺部啰音明显减少或消失，咯血在三天内控制消失；

(2)有效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音减少，咯血在五天内控制消失；

(3)无效：临床症状和体征未好转或加重，急性发作频繁。

7 参考文献

[1]傅志红，洪广祥，治疗支气管扩张症经验．中医杂志．1995,36(11)：658-659．

[2]王永炎主编．中医内科学．上海：上海科学技术出版社，1997．

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！