临床麻醉学杂志 2000年第11期第16卷 讲座

作者：江学成

单位：解放军第九七医院，徐州市　221004

以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法不能准确反映疾病的严重程度及迅速变化，即使同一个患者，不同的医师或护士的判断结果可能有很大出入。危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。它不仅能客观地评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛地用于评价治疗措施、资源利用和质量控制等方面，这已成为临床研究的新范畴。

目前，这些评分方法由手算发展至电算，使危重疾病严重程度评价更加精确和迅速。我们已将一些常用危重疾病严重程度评分方法制作成中文的计算机软件，使用极为便利（另文介绍）。

常用评分方法

在过去20多年中先后出现了许多危重疾病严重程度的评分方法。且在实践中不断修订，目前最为常用的有：

（1）急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ、Ⅲ，简称APACHEⅡ、Ⅲ）；

（2）急性呼吸窘迫症评分方法（acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score）；

（3）弥漫性血管内凝血评分方法（disseminated intravascular coagulation score，简称DIC Score）；

（4）多系统功能不全评分方法（multiple organ dysfunction syndrome score，简称MODS Score）；

（5）昏迷程度评分方法（Glasgow coma scale，简称GCS）；

（6）死亡率预测方法（mortality prediction model，简称MPM）；

（7）小儿死亡危险性评分方法（pediatric risk of mortality score，简称PRIMS）；

（8）简明急性生理功能评分方法（simplified acute physiology score，简称SAPS）

不同的评分方法所用的变量是不同的。作为选择原则，所取变量能够反映疾病严重程度的特征。越是能够反映这种特征的变量，权重越大或在计分中占比重越重。这些评分方法都经过大量的临床验证和实践，反复地修正和改进，以致于能够敏感地反映疾病的严重程度和疾病的预后。APACHEⅡ［1］、Ⅲ［2］、ARDS Score、DIC Score、GCS、MODS Score和SAPS评分法用于评价疾病的严重程度。每天或每项医护措施前后都可为患者进行评价，能够动态观察疾病变化趋势、药物疗效、医护措施的效果，制定和修正医疗护理计划。APACHEⅡ、Ⅲ、MPM、PRIMS用来预测患者的预后或死亡的危险性，其中APACHEⅡ、Ⅲ最为流行也较权威。APACHEⅡ是APACHE的修正版本，由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0～71，分值越高病情越重。APACHEⅡ公式中引用了45种急性疾病的权值。在APACHEⅡ的基础上产生了APACHEⅢ。APACHEⅢ不仅修改了APACHEⅡ的权重，且急性生理参数由12项增至20项，公式中急性疾病由45种增加至78种，还引用了患者治疗场所的权重。

进行危重疾病严重程度评分之前，首先根据其项目收集数据。通常采用入ICU后第一个24小时中最差的参数作为评分用的变量值。即使是每天进行评价，也用最差的参数。死亡危险性（死亡概率，Ps）预测时，通常把Ps＝0.5作为界点，Ps＞0.5为预测存活，Ps≤0.5为预测死亡。

这些方法可以单独使用，也可以组合使用。它们既适合于外科危重患者，也适合于内科和临床各科危重患者。当然，对创伤外科伤员，还可以采用简明损伤程度计分（abbreviated injury severity AIS）、创伤计分（trauma score，TS）、损伤程度评价方法（injury severity score，ISS）、创伤病人存活概率预测方法（trauma injury severity score，TRISS）和创伤严重程度特征评价方法（a severity characterization of trauma，ASCOT）等方法评价损伤程度和预测死亡概率。

危重疾病评分的临床意义

评价疾病的严重程度和预测预后

许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后和严重并发症关系密切。有些并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是工作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如DIC、ARDS、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于限制并发症的发展。许多研究者提出，为努力救治可预防性死亡，进行疾病评价尤为重要［3］。

Barie等［4］在114例外科重症监护室的患者中，以MODS分值来预测MODS的发生，以入外科重症监护室24小时内APACHE分值来预测MODS的发生率和死亡率。结果显示平均APACHEⅡ分值为17.4±0.6，APACHEⅢ分值为59.0±2.2，死亡率为73％。在死亡的患者中，APACHE和MODS分值都高。有MODS的患者，其APACHE分值高于无MODS患者，换句话说，APACHE分值高预示着MODS的出现。Gando等［5］研究了DIC分值与ARDS的关系，发现所有ARDS患者均发生了DIC。在研究期间，对照组和尚未发展至ARDS患者的DIC分值逐渐降低，而ARDS患者始终不改善。Cunnion［6］研究发现，APACHEⅡ分值能预示院内感染性肺炎的发生，他们认为，APACHEⅢ高分值和长时间接受机械通气的患者并发院内感染性肺炎的可能性最大，而呼吸科重症监护室患者APACHE分值并不能预测此并发症。Peterson等分析在外科重症监护室内心跳骤停患者的预兆时发现，APACHE分值高的患者心肺复苏后预后差。

对一组297例危重患者的研究显示，存活者的APACHEⅡ分值平均为11分，而死亡者为20分，医院死亡率与APACHE分值明显相关。Borlase也有类似报告，存活者和死亡者外科重症监护室内第1天的APACHEⅡ分值分别为13.6和22.1。其中APACHEⅡ＞18者有半数死亡，而＞25者没有一个存活。他在另一份报告中陈述，APACHEⅡ分值＞19的患者的死亡率89％。

Knaus［1］对5?815例重症监护室患者的研究表明，APACHE分值与实际死亡率直接相关。APACHEⅡ分值以5分阶增加，死亡率显著增加。例如APACHEⅡ分值为0～4，其死亡率为1.9％，APACHEⅡ分值为5～9，死亡率为3.9％，二者间差异显著。再如，死亡率73％对应APACHEⅡ分值为30～35，死亡率84％对应APACHEⅡ分值＞35，二者比较差异显著。患者来自于13家医院，资料完整的5?030例中4?037例存活，993例死亡，死亡率为20％。Knaus用其来校正APACHEⅡ预测死亡概率的公式。结果显示，以Ps＝0.5为界点，在5?030例危重患者中，预测死亡的671例中实际死亡467例，预测死亡中实际死亡的百分比为69.6％（预测死亡的阳性率＝预测死亡数中实际死亡数／预测死亡数）；APACHEⅡ的敏感性为47％（预测死亡的准确性＝预测死亡数中实际死亡数／实际死亡数）；预测存活的4?359例中实际存活3?833例，预测存活中实际存活的百分比为94.9％（预测存活阴性率＝预测存活中实际存活数／实际存活数）。APACHEⅡ的特异性为87.9％（预测存活的准确性＝预测存活的存活数／预测存活数）；正确归类率为85.5％。

然而knaus本人以及其他一些研究者发现APACHEⅡ的有效性是有限的。实践中发现，在APACHEⅡ低分值范围预测死亡概率往往估计过高，在高分值范围预测死亡概率则又估计过低［2］。Mcanena认为APACHEⅡ不太适合急性创伤伤员。

因此，Knaus在APACHEⅡ的基础上，调整了急性生理参数的权重，还修改了计算公式，产生了APACHEⅢ。使在预测预后方面的效力明显提高。他们用17?440例重症监护室患者的数据为样本，以其死亡率（17.3％）作为标准死亡率，校正APACHEⅢ方程。APACHEⅢ预测的死亡2?098例中实际死亡1?525例，预测死亡的阳性率为72.7％，敏感性为50.4％；预测存活的15?342例中，实际存活者13?842例，预测存活的阴性率为90.2％；特异性为96.3％；正确归类率为88.1％。

危重疾病评分与质量控制

死亡率是衡量医疗水平的最有用指标。用死亡率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用死亡率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势，象APACHEⅡ、Ⅲ、MPM、PRIMS以及创伤患者预后评价所用的TRISS和ASCOT等方法，都产生于万余例的大型数据库，死亡概率反复用实际死亡率校正，可以认为所得死亡概率代表着某一时期的医疗水准。如果预测死亡数显著大于实际死亡数或者预测死亡数显著小于实际死亡数，都会给质控提供信息，促进领导或相关单位总结成功经验，寻找失败教训，修正工作计划或决策，更新医疗设备和人才培养等。每天或动态地进行危重疾病评价除了可判断病情变化、医疗和护理措施的效果外，还可以考查每个班次医生或护士的工作质量。

危重疾病评价与重症监护室天数

许多研究显示，危重疾病计分与住重症监护室（或特护）天数和住院天数明显相关，Barie等［7］对2?646例外科重症监护室患者的研究表明，MODS分值与重症监护室天数（r2＝0.99）和住院天数（r2＝0.79）显著相关。他指出，早期确诊MODS和每天进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于降低住院天数是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着住重症监护室天数的增加。Hrermant等的研究也表明住院天数与危重疾病评分的高低有关。

危重疾病的评分与医药费用

一份报告指出，美国医院内危重患者约占15％，然而，其医药费用等于其余85％患者的医药费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频率越高。

用危重疾病评分来评价医疗措施的效果

用危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据。利用不同的评分方法从任何一个角度来评价药物疗效和医护措施的效果。Barie等在Cefepime与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。APACHEⅡ分值为0～4、5～9、10～14、15～19和≥20的患者，失败率分别为5％、14％、22％、38％和55％［8］。

用危重疾病评分控制组间的可比性

在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将试验组和对照组以及试验组之间疾病的严重程度控制在相当水平，然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！