晕厥的原因与治疗(syncope)

吴小庆

无锡市人民医院心内科

定义：

系由脑缺血、缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失。

常分为心源性、脑源性和反射血管性三类。

表现为突然发生的肌肉无力，姿势性肌张力丧失，不能直立及意识丧失。

由于发作多呈间断性，晕厥病例诊断涉及多个科室。

晕厥与昏迷鉴别：

昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。

晕厥与休克鉴别：

休克早期无意识障碍，周围循环衰竭征象较明显而持久。

晕厥与眩晕鉴别：

眩晕主要是感到自身或周围事物旋转，但无意识障碍。

发病机理

发生机理是短暂性脑缺血：

脑组织占人体体重的2%，但血供占心排量的12-15%，脑组织无糖原储存。

从病生理角度讲，晕厥和休克都是急性循环障碍的结果，但二者发作速度、严重程度和持续长短不尽相同。

意识丧失是由于与意识有关的那些脑组织血流量降低或脑组织氧利用率下降。

晕厥时患者有时对周围事物一概不知，或深昏迷，意识、反应能力完全丧失。意识丧失可维持数秒至数分钟，甚至半小时。

任何原因引起：

1、脑血流突然中断6-8秒钟以上。

2、收缩压突然降至60mmhg以下，全脑血流减少到约正常时40%即可出现意识丧失 。

3、脑组织毛细血管内氧浓度降低20%以上，不能维持觉醒状态。

分 类

一、反射性晕厥：

1、血管迷走神经性晕厥。

2、情境性晕厥。

3、颈动脉窦晕厥。

4、不典型(没有明显诱因的)晕厥。

二、直立性低血压晕厥：

1、原发性自主神经调节失常。

2、继发性自主神经调节失常综合症。

3、药物诱发的直立性低血压。

4、血容量不足。

三、心源性晕厥：

1、心律失常性晕厥。

1)、心动过缓。

2)、心动过速。

3)、药物介导的过缓与过速。

器质性疾病

1)、器质性心脏病：如急性心梗、肥厚梗

阻性心肌病、心房粘液瘤、心包填塞

等。

2)、其他：肺梗死、急性主动脉夹层等。

临床表现

临床症状与晕厥的时间长短有密切的关系。

一般不超过20秒钟，即可自动恢复。个别可长达数分钟，时间越长，伴随症状越明显。

1、神经介导性晕厥。

2、直立性低血压所致的晕厥。

3、心源性晕厥。

辅助检查

1、心电图：室早、室速、预激综合征、ST段改变、

QT延长、心动过缓、传导阻滞等。

2、心电监测：动态心电图、事件记录仪、Reveal等。

3、电生理检查。

4、超声心动图。有无器质性心脏病。

5、心导管和心血管造影。

6、直立倾斜试验

三种类型：

血压下降型、心动过缓型、混合型。

试验前：无输液者平卧至少5分钟，输液者20分钟。

倾斜角度60-70°，持续时间20-45分钟。如阴性，加用异丙肾上腺素或硝酸甘油作为激发剂，异丙肾上腺素剂量是使心率增加20-25%，出现晕厥为阳性。

出现晕厥时立即使患者平卧，补液、停止用激发药，心电、血压监护即可，1-2分钟内患者可恢复。

主动脉瓣狭窄，左室流出道狭窄，二尖瓣狭窄，冠脉近端病变和严重脑血管

病患者应避免倾斜试验。

7、颈动脉按摩。

是诊断颈动脉过敏综合症的一种方法。

可分为：血压下降型(收缩压下降);

心脏抑制型(如心脏停搏);

混合型(室性停搏大于3秒，血压下降大于50mmhg)。

8、运动试验。

诊断与鉴别诊断

诊断并不困难，主要是鉴别诊断：与头昏、眩晕、昏迷、癫痫、中毒、癔症、短暂脑缺血发作相鉴别。

主要是找出晕厥的病因：

评估晕厥的危险程度：

诊断及分类

1、血管舒缩障碍

(1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)：

多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳等情况下更易发生。晕厥前期常有先兆症状如：头晕、上腹不适等，数分钟后继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。

(2)、直立性低血压(体位性低血压)：

表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张淤血等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。

(3)、颈动脉窦综合征：

由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大使颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

(4)、排尿性晕厥：

多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l～2min，自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。

(5)、咳嗽性晕厥：

见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。

(6)、其他因素：

如剧烈疼痛、下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)、食管、纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。

2、脑源性晕厥：

由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。

如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。

3、血液成分异常

(1)、低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。

(2)、通气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。

(3)、重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。

(4)、高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。

4、心源性晕厥：

由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams—Stokes综合征，主翼现是在心搏停止5～l0s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。

病态窦房结综合症

临床表现：

主要为与心动过缓的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性眩晕、黑朦、乏力，严重者可有晕厥。如有心动过速的发作，可有心悸。

心脏传导阻滞

按照传导阻滞的严重程度，通常将其分成三度：

I度： P—R间期延长，但P波都能下传。

II度：分莫氏Mobitz I型和II型。

III度：又称完全性传导阻滞，全部P波均不能下传心室。

房室折返性心动过速及预激综合症

(Wolff-Parkinson-White syndrome WPW’s)

发生机理与病因：

在房室特殊传导组织以外，在房室间还存在着另外的传导通途，称为房室旁路。

房颤合并预激时特别危险。

室性心动过速

症状与是否晕厥：

取决于室速发生时的心室率、持续时间、有无器质性心脏病。严重时常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。

心室扑动(ventricualr flutter)

呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150—300次/分，有时难于与室速鉴别。

心室颤动

室颤的波形，振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群与ST段、T波，室颤波振幅细小(

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