肝转移瘤介入治疗的生理学基础

• 1 、 正常情况下门静脉参与约70%肝脏供血，肝动脉参与约30%供血。

• 2 、肝脏双重血供、肝脏转移瘤主要由肝动脉供血(sigurdson等肝转移瘤活检前经肝A门V灌注FUDR放射性标记发现肝A灌注明显高于门V灌注).

• 3、部分学者认为肝动脉供血为主，门静脉供血次之。近年来研究显示门静脉不参与肝转移瘤供血。

• 4、 Lautt等观察到肝动脉血流减少或闭塞时，肝脏有从门静脉改变氧提取的能力。

• 5、 选择性或超选择性肝动脉插管是治疗肝转移瘤介入治疗基础。

肝转移瘤为什么选择介入

• 1肿瘤发病上升，肝转移瘤发病上升趋势。

• 2肝转移瘤常合并肝脏基础差如慢性肝病、肝损伤等。

• 3肝转移瘤全身化疗疗效欠佳。有报道即使5-FU联合奥沙利铂和伊立替康治疗直肠癌肝转移临床疗效仅20%左右。 (johnsonpj.hepatocellular carcinoma:is current therapy really altering outcome cut2002;51:459-462).

• 4部分肿瘤如：眼恶黑、类癌和胰岛细胞瘤等只向肝转移且全身化疗不敏感。

• 5介入治疗方法多：灌注化疗、栓塞、门静脉化疗、无水酒精、粒子植入、射频消融等。

• 6介入治疗为局部灌注高浓度化疗药物并栓塞，减少化疗药物所致全身毒性反应。

介入灌注化疗与静脉化疗区别

灌注 全身化疗

• 局部浓度高 局部浓度低

• 首过效应 无

• 栓塞—缺血/氧 无

• 局部存留时间 无

• 栓塞化疗协同 无

• 副作用小 大

• 大剂量 小

一、肝转移瘤介入化疗(HAI)

• 肝动脉介入化疗的方法是经皮动脉穿刺插管至肿瘤供血动脉，利应药物浓度时间效应给予化疗，从而提高靶肿瘤局部药物浓度和延长药物与肿瘤的接触时间。研究证实经动脉插管至肿瘤部位注入抗癌药物，到达肿瘤组织内的药物浓度比一般周围静脉给药或口服给药要高出10～30倍疗效因而提高，全身的毒副反应明显减轻。

化疗药物选择

• 常应抗肿瘤药物的剂量为：

• 5Fu1000-1500mg, DDP60-100mg, MMC10-20mg, ADM40-60, EADM40-80mg, VP-16 200-500mg; VCR1-2mg,CBP300-500mg,BLM10-40mg,BCNU100-300mg, DTIC200-800mg, CTX500-800mg，HCPT20-40mg, JZ1.4-1.8, 草酸铂150mg-200mg。

• 应根据肿瘤病理性质，对药物敏感程度以及病人的耐受量选择药物品种及用量，以联合化疗为主，具体原则如下：(1)每个化疗药物单独用应具有一定的疗效;(2)各种化疗药物的作应机理互补相同，毒性作用互补重叠;(3)根据病人情况使每种化疗药物都达到最大耐受量 ;(4)化疗药物必须被肝脏快速清除(高首过清除率)，肝脏药物浓度较体循环高30-100倍，高剂量时更加有效。

二、 肝转移瘤化疗栓塞(HAE)

• 常用栓塞剂种类：

• (1)碘油：碘油经动脉注入后，正常组织内数天可消失，而在肿瘤组织内产生“油栓”并长期滞留，时间为数月至1年一上，因而可以混合抗肿瘤药物行导向化疗，标记上同位素进行内放射治疗。

• (2)明胶海棉：是一种中效栓塞剂，临床多制作成粉状、颗粒或条状，可栓塞不同直经的动脉，具有中心栓塞作用。7-21天可被吸收，可多次重复栓塞。

• (3)微球栓塞剂：指直径50-200um栓塞颗粒，临床多为含化疗药物的微球，用于栓塞血管此种栓塞剂必须超选插管后栓塞，否则可出现严重并发症。

• (4)弹簧圈：为永久性栓塞物，临床常用钨丝圈、绒毛钢丝圈等，主要用于动脉主干栓塞，单独使用效果不佳，多在碘油或明胶海绵栓塞的基础上使用。

• (5)无水酒精：为长效栓塞剂，易造成微小血管内膜损伤、血液中蛋白变性形成凝固性混合物栓塞。

• 另外TH胶、白芨粉、鸦胆子油、瓷粉等均在临床研究试用中。

Takayasu等临床研究栓塞与肿瘤坏死疗效观察

栓塞剂 主瘤坏死率(%) 子灶坏死率(%)

超液态碘化油 0 0

超液态碘化油+ADM 13 6

超液态碘化油+ADM

+明胶海绵 83 53

选自takayasu k,shima y,muramatsu y,et al hepatocellular carcinoma ;treatment with intraarterial iodized oil with and without chemotherapeutic agents.radiology 1987;345-351

栓塞术注意事项

A 栓塞前应进行选择性和超选择插管，导管尽量插入肿瘤供血支。

B 栓塞前行动脉造影，了解肿瘤血供及有无动静脉瘘。

C 根据具体情况选择栓塞的方法及栓塞剂的用量。

D 栓塞剂与造影剂混合注入，以便监视流向和速度，判断栓塞的程度。

E 注入无水酒精时最好用带球囊导管以防返流。

F 栓塞过程中要密切观察患者，及时处理栓塞反应。

G 栓塞后造影留X光片，以作复查、随访。

适应症及禁忌症

• 【适应症】(1)各种富血管肝脏转移瘤。

• (2)肝转移瘤及原发病灶术前姑息性治疗。

• (3)术后或化疗不敏感转移瘤

• (4)肿瘤的破裂出血。

• (5)肿瘤的动静脉瘘。

• 【禁忌症】(1)不能选择性靶动脉插管者。

• (2)栓塞后可能造成某重要器官功能衰竭者。

• (3)严重恶病质者。

• 病例1 肺腺癌肝转移介入

病例2胃癌癌肝转移介入

介入治疗后

介入过程

病例3贲门癌肝转移

介入治疗后

介入治疗

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