CT引导下半月节射频热凝治疗顽固性三叉神经痛黄　冰　周煦燕　祝则峰 包梅芳 侯　健 杜建龙

[摘　要] 目的：介绍CT引导下半月节射频热凝治疗顽固性三叉神经痛的临床技术。方法： CT定位引导下向相应卵园孔穿剌，当针尖进入卵园孔后，行阻抗及电生理测试，同时调整针尖位置，直到电刺激能复制出原疼痛症状，再给予80°C、90ｓ，3个周期的射频热凝。结果：21例顽固性三叉神经痛患者接受了本法治疗，均于CT引导下穿刺进入相应卵园孔，在电刺激测试指导下调整进针后19例能复制出原有疼痛症状，射频热凝后患者的疼痛立即消失，随访2~15个月无复发；2例未复制出原有疼痛症状者，1例术后疼痛减轻，另1例完全无效，且出现同侧迷走神经受损表现。结论：CT引导下半月节射频热凝治疗是治疗顽固性三叉神经痛的有效手段。

关键词 三叉神经痛 射频热凝　疼痛治疗

三叉神经痛是指三叉神经支配区（额、颧、下颌）反复发作的、阵发性、闪电样剧痛，严重影响患者的生活质量。2007年3月以来，我们在CT引导下对21例顽固性三叉神经痛进行了半月节射频热凝治疗，取得了良好效果，现报道如下。

对象与方法

1 观察对象 2007年3月至2008年5月间前来就诊的原发性顽固性三叉神经痛病人21例，男9例，女12例；年龄41~83岁，平均66.7岁。病变侧别：左/右比例为10/11，其中疼痛位于三叉神经第I支2例、第II支1例、第III支3例，第I+II支1例、第II+III支11例、第I+II+III支3例。病史长2个月至25年不等，平均39.2个月。疼痛区皮肤外观无异常，有12例疼痛区皮肤痛觉过敏，拒触碰。疼痛为阵发性、闪电样剧痛，疼痛视觉模拟评分（VAS，0分不痛，10分最痛）6~10分，进食或咀嚼动作常诱发疼痛。所有病人均接受过口服卡马西平等保守治疗，其中13例曾接受过神经阻滞治疗，2例曾接受过多次三叉神经外周支离断手术治疗，效果不佳或疼痛再次复发。

2 术前准备 头颅CT或MRI检查，排除颅内占位性三叉神经痛后，检查凝血功能，确认无穿刺禁忌症后向家属详细交待该技术的操作特点、预期效果和可能的并发症并签署知情同意书；准备器械、药品、射频治疗仪（瑞典Elekta公司，Leksell LNG30-1）及监护、抢救设备；病人术前禁食4~6h并停当日镇痛药，建立静脉输液通道。

3 操作方法 ①患者仰卧于CT台上，颈下垫薄枕，头偏向健侧15度后用宽胶布固定在CT台的头架上，在患侧口角外侧2cm处放置定位标志物（如图1）； ②用CT以层厚3mm进行半冠状位（扫描框平行于患侧外耳孔----颏隆突下缘连线）平扫（如图2a、b所示），回放所得图像，找出卵圆孔所在的裸露层面（可用于穿刺的CT层面），并在该层面上选定进针点，用标尺工具测量出具体的进针角度及深度（如图3所示）。记录该层面上显示的CT台与机架所成角度（机架角度一般为20°～28°）及相对距离的数字显示。③将CT台回复至此前记录的相对距离数字，打开定位红线，用记号笔标示出设定的穿刺进针点。④局麻下用射频套针按此前设定的进针角度和深度进针（如图4所示），并保持针干与机架平行，进针过程中可再次或多次CT扫描调整，直至针尖到达卵圆孔（如图5所示），此时再进行横断位CT扫描，进一步确认针尖在卵圆孔内（如图6所示）。⑤拔出针芯，沿套管插入配套电极，测试电极尖端周围组织的电阻若在250~550Ω之间，则进行感觉和运动电刺激试验的引导下调整针尖位置，直至感觉测试（高频电流：100Hz，500μS，0.5~1.0mA）能诱发复制出原疼痛区疼痛症状、运动测试（低频电流：3Hz，1000μS，0.5~1.0mA）诱发出原疼痛区肌肉抽动；⑥阻抗和电刺激试验无误后，再用低温射频加热进一步确认针尖位于半月节：设定温度为40°C对患者进行射频治疗，患者若诉原疼痛区出现难以忍受的烧灼痛则针尖位置正确。此时拔出射频电极，除疼痛位于第I支外，均可经射频套管针注入2%利多卡因0.5ml，5min后再插入电极，执行85°C、90秒，并重复射频热凝2~3个周期；若疼痛在第I支，则不用局麻药，射频温度控制在80度以下，同时用棉签检查患者角膜反射，待角膜反射减弱即可结束治疗。操作期间及回病房后4h内作血压、心率、氧饱和度动态监测，术后给予静滴抗生素1～3天，预防颅内感染。

结果

接受本法治疗的21例顽固性三叉神经痛患者，均于CT引导下穿刺进入相应卵园孔，在电刺激测试指导下调整进针后18例能复制出原有疼痛症状，40°C低温射频加热时患者均诉原疼痛区出现难以忍受的烧灼痛，射频热凝后患者的疼痛立即消失，随访2~15个月无复发，但均诉原疼痛区遗留不同程度的麻木感，其中9例患者术后感到不同程度的张口困难和咀嚼费力，1~3个月后好转。3例未复制出原有疼痛症状者，2例术后疼痛减轻，VAS由术前8~9分降至5~6分，仍需口服药才能耐受。另1例完全无效，且出现同侧迷走神经受损表现：术后出现轻度声嘶及饮水呛咳，持续到第6个月声嘶及饮水呛咳才逐渐消失。

讨论

三叉神经痛系三叉神经分布区内反复发作阵发性剧痛的一种疾病，中枢原因可能为三叉神经脊束核内或中枢其它部位感觉性癫痫样的放电，外周原因则被认为是临近的血管压迫了三叉神经根。本病多发生于成年及老年人，发病率为1.8‰。疼痛为骤然发生的闪电样﹑短暂而剧烈的疼痛。部分病人在上、下唇、鼻翼、口角等处特别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，称为"扳机点"，致使患者不敢洗漱及进食，严重影响患者的生活质量。

该病的诊断容易，治疗较困难。一般口服卡马西平等抗癫痫药可减少发作次数和疼痛程度，但需长期服药，有些经药物治疗无效的顽固性疼痛患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝毁损术或开颅行三叉神经根微血管松解减压术。因三叉神经半月节所在的卵圆孔位于中颅窝，与颅内直接相通，注射药物（无水酒精、酚甘油、亚甲蓝、阿霉素）行化学毁损时常会渗入颅内引起一系列并发症，现已基本被临床弃用。三叉神经根微血管松解减压术文献报导效果肯定，但需开颅手术，风险大，费用高，较难被患者接受，也不易在临床推广应用。

射频热凝毁损属物理治疗，将射频针穿刺至卵圆孔，经电生理测试针尖位于三叉神经半月节的靶神经时，给予物理加热，破坏相对纤细的感觉支即可达长久镇痛目的，文献报道其近期有效率可达96%以上[1]，目前这一微创介入技术是国内外公认的、治疗顽固性三叉神经的最佳方法[2]。

长久以来，医生常根据骨性解剖标志，结合病人的三叉神经节被刺中时的异感主诉，凭临床经验反复进行盲探性穿刺操作，这不仅增加了患者的痛苦，也易引起血管、神经损伤等穿刺并发症。随后有学者建议在C臂X线或DSA引导下对三叉神经半月节进行穿[3]，但DSA对卵圆孔的分辩能力有限，穿刺操作也有较大的困难和不安全因素。

我们在实施“CT引导下双针会师法腹腔神经丛阻滞治疗顽固性癌性腹痛” [4]和 “CT引导下脊神经背根节射频热凝治疗顽固性带状疱疹性神经痛” [5]的过程中，发现CT的空间定位能力强，能对卵园孔进行精准定位和穿刺引导，遂着手开展了“CT引导下半月节射频热凝治疗三叉神经技术”。经21例应用发现，在CT引导下穿刺半月神经节，比传统的盲目穿刺法定位更准确，操作更方便和迅速。与电生理测试调整相结合，更能精确定位和限定毁损区域（准确复制出原有疼痛症状），从而提高射频治疗的效果。

尽管如此，我们还是发生了1例迷走神经损伤的并发症。之前该病人曾先后四次在上海某医院接受三叉神经外周支离断手术，术后疼痛均反复发作。我们在CT引导下顺利穿刺至患侧卵园孔，但电刺激一直难于复制出原有疼痛症状，不得不反复穿刺以调整针尖位置，可能在此过程中造成了神经损伤，所幸数月后损伤的神经纤维自行修复。而对于射频治疗后的面部麻木、张口或咀嚼运动障碍等常见并发症，多为有效镇痛的伴随症状，易为患者理解和接受。对于第I支的射频治疗，一定要严密监测射频过程中患者的角膜反射，做到角膜反射迟钝即结束治疗，以防术后发生麻痹性角膜溃疡。

参考文献

1. 吴承运,袁春亭,刘玉光 等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究.中华神经外科杂志,2004,20(1):55~59．

2. 史有才.三叉神经外科治疗的现状及进展.中华神经医学杂志, 2005,4(4):429~432．

3. 于勇,孟箭,王旭光,等. C臂引导下射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛临床应用.徐州医学院学报,2005,25(6):554~555.

4. 黄冰,沈纪林,郑汉光,等.双针会师法腹腔丛阻滞对顽固性上腹部癌痛患者的镇痛作用. 中华麻醉学杂志，2006，26（11）：1032-1035．

5. 黄冰,周煦燕, 陆雅萍,等.CT引导下背根神经节射频热凝治疗顽固性带疱疹后神经痛. 中华医学杂志，2008，88（13）：885~888.

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