【摘要】 目的 探索先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形患儿的外科治疗问题，尽早尽可能挽救患者的身体发育及生育功能，改善患儿术后的生理及心理状况。方法 通过染色体检查定性，CT了解肾上腺皮质情况，查血了解体内激素水平，影像学了解内生殖器情况，结合临床体检，给患儿一个明确诊断;在跟患儿及家长进行必要的交流后，早期给患儿做适当的手术治疗。结果 患儿外阴形态得到明显改善，术后外阴生长发育得以恢复，促使外阴向女性化发育，畸形程度明显减轻;心理发育恢复正常。结论 尽早合适的外科手术治疗，可以有效矫正患儿外阴的畸形，促进女性外阴的正常发育，它和内分泌治疗一起是获得女性假两性畸形满意治疗效果的两个相辅相成的因素，缺一不可，二者的有机结合，为女性假两性畸形的早期治疗提供了一个新的途径和研究方向。

【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症 ;女性假两性畸形;早期; 外科治疗

Operation of Patients in Infants and Children with Female Peseuohema-phroditism

Wang Song-shan Jin Jun Zhao Yue-qiang Zhou Hai-xiao Luo Din-an Chen Xue-jie Yu Mo-sheng Long Dao-chou

Department of Plastic Surgery, the PeopleHospitalofWuhanUniversity.

Wuhan,Hubei 430060,China.

Abstract：

-ive：To research the operation of patients in infants and children with female peseuohema-phroditism induced by congenital adrenal hyperplasia(CAH)in order to retrieve the patient’s reproductive function and physical development and improve the physical and psychological conditions and sexual ability of the patients after the operation.

methods： To get a diagnosis by the case history and examinations including the chromosome examination, CT of the adrenal cortex, blood hormone levels, imaging of internal genital, and then the suitable operations could be made after the communication with the parents of the patients.

results： The cunnus of the patients have a marked improvement after the operations and will be leading to the feminization of vuva development. The malformation has been corrected，and the development of mentality could anastate to normal.

conclusion：The operations to correct the malformation must be done as young as possible. The therapy of the female pseudoherma-phroditism must be -d on the two factors of the plastic surgery and the endocrine therapy are which are absolutely necessary. This ideal combination is a new way to treat the female pseudoherma-phroditism.

Key word：Congenital Adrenal Hyperplasia ; female pseudoherma-phroditism; infants and children ; operation

附：作者单位：430060 武汉。武汉大学人民医院整形外科(王松山 靳君 赵月强 周海孝 罗定安 陈学杰 余墨声 龙道畴 )

作者介绍：王松山 男 46岁，硕士学位，主任医师，武汉市整形外科学会副主任委员，武汉市烧伤学会副主任委员，武汉性学会副理事长，擅长显微外科，会阴部整形，毛发移植。

先天性肾上腺皮质增生症是导致女性假两性畸形的最常见的原因，患儿具有女性性腺(卵巢)。染色体核型为46xx;但外生殖器出现部分男性化为特征，外阴常表现为大小不等的粗大阴蒂，严重者酷似阴茎，阴唇呈融合态，阴道口位置异常或无阴道口(盲端)，临床表现还有原发闭经，体毛多且具有男性粗糙皮肤或发达的肌肉，幼年时在高雄激素的支持下发育快而高于同龄儿童;成年后又因骨龄缩短，身体得不到有效发育而身材矮小。

在内分泌治疗的基础上，早期进行必要的手术治疗，可以有效地恢复了女性外阴形态，阻挡女性外阴畸形的进一步发展，明显减轻畸形的严重程度，恢复患儿的身体发育心理发育，在全面提高患者生活质量及信心等方面迈出了一大步。

通过临床9例治疗，我们体会到先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形欲获得满意的生理和心理疗效，一是要尽早诊断尽早治疗，在内分泌治疗的调节适宜时机，尽快合理设计手术方案，塑造一个满意的外阴形态，患儿有望在生殖器的发育方面获得较好的结果，最大限度地减轻其畸形程度，为青春期进行阴道及尿道口手术提供必要的准备，降低其手术难度，提高手术成功率。所以，早期及时采用手术整形治疗及内分泌治疗并重的原则，是先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形患儿今后治疗及研究的方向之一。

1 临床资料

本组9例，男1例，女8例。年龄2-10岁，平均7岁。社会性别变更1例，将男性性别变回女性，。阴蒂缩小手术9例、大小阴唇成形术7例;肥大的阴蒂长度3.35cm-5.11cm，平均长度4.12cm，周径3.51cm-5.24cm，平均周径4.32cm。

2 结果

9例患儿，最后的社会性别均定为女性，涉及社会性别变更的病人1例，因手术前进行了充分的沟通，术后继续给予很大的关怀，患儿及家长手术前后的心理状态比较稳定，都没有明显的情绪波动及心理异常;所有患儿手术均取得成功，会阴部畸形得到有效矫正，配合手术前后的相关激素治疗后，取得了较好的疗效，更为青春期进行阴道及尿道口手术提供了极佳的手术条件。

典型病例 患者9岁，社会性别 女，足月顺产，主因外阴发育畸形就诊。查体：身长136cm，体质量34kg，阴蒂明显增大如阴茎状，长5.1cm，周径5.2cm，尿道外口位于阴蒂下方，大阴唇部分融合，小阴唇未发育，无明显阴道，会阴及双侧腹股沟区未触及睾丸。染色体核型分析为46xx。影像学提示：双侧卵巢可见，幼稚子宫。激素检查示：ACTH：123.00pg/ml(0-46)，T：525.42ng/dl(14-76)，E2：28.61pg/ml(55.2-246.7)，P：31.54ng/ml(4.44-28.03)，FSH：0.53mIU/ml(1.5-9.1)，LH：0.00mIU/ml(0.5-16.9)，PRL：20.92ng/ml(2.8-29.2)。临床诊断：女性假两性畸形。于2008年12月29日行阴蒂缩小术、大小阴唇成形术。

3 治疗方法

1 糖皮质激素治疗 术前口服强的松片上午8点5mg，下午4点10mg，三天后复查血睾酮和ACTH，其水平回到正常后，在进行手术，既可避免术中出现肾上腺皮质危象，也可以促进伤口愈合，特别是有利于会阴部伤口的愈合。

2 手术方法 根据遗传性别、内外生殖器的发育情况、特别是患者和家属的意愿来选择患者的社会性别，绝大多数的患儿还是应该选择女性性别，进而制定手术方案;如果是涉及到社会性别变更的患儿，要充分地和患者及家属进行沟通，必要时请心理专家进行适当的心理辅导和治疗，同时，还要向当地公安机关书面报告，方可进行手术。女性方面的手术包括阴蒂缩小术、大小阴唇成形术;该患儿做成男孩的情况非常少见，一定要十分慎重，在充分跟患儿家长交流后，必须征得当地公安机关的书面认可，才能进行手术，男性方面的手术有阴茎屈曲矫正术、尿道成形术、阴茎延长术、子宫卵巢摘除术。

4 讨论

女性假两性畸形病因 先天性肾上腺皮质增生症是较常见的常染色体隐形遗传病，发病率为1：15000活产儿【1】;由于皮质醇合成过程中所需酶的先天性缺陷，导致皮质醇合成不足，负反馈作用下降，导致垂体分泌过多的促肾上腺皮质激素(ACTH)，使肾上腺皮质增生，从而分泌较多的皮质醇前身物质17-羟孕稀酮醇，它又从旁路在肾上腺和肝脏合成转化为雄激素，因雄激素过高最后导致一系列男性化的临床表现。

女性假两性畸形是指性腺为卵巢，而生殖器表现为两性或男性型，先天性肾上腺皮质增生是导致女性假两性畸形是主要原因，约占女性假两性畸形的50℅【2】，它是一种女性遗传型疾病【3】，染色体核型为46xx，有女性内生殖器官，小时未得到有效治疗，则子宫呈幼稚型，导致原发性闭经和不孕，而其外生殖器及第二性征则表现为程度不等的男性化，尤其是阴蒂随着年龄的增长而肥大，重者可达到正常成年男性的阴茎大小，其病因已明确为基因转换和基因突变【4】。

此外，母体(在妊娠期间)雄激素与孕激素过多、肠道与泌尿道畸形、其他遗传学因素也可以引起女性假两性畸形。

疾病诊断 凡出生时外生殖器畸形，阴蒂肥大，患儿身高明显高于同龄儿，应首先考虑21-羟化酶缺乏症;如果检测到血17-羟孕酮升高，睾酮升高，促肾上腺皮质激素升高，且经过小剂量或中剂量地塞米松抑制实验，上述各项指标均下降，其中，17-羟孕酮回到正常值，结合临床可以确诊先天性肾上腺皮质增生症【5】

治疗时机 由于患儿家长及许多基层医务人员对这种疾病的认知度不高，很难早期作出正确的诊断，或由于误诊使很多患儿失去最佳治疗时机，如果进入青春期后才进行治疗，其女性生理及性心理发育均已定型，影响治疗效果，又使患者性别角色的改变造成困难，且因骨龄提前，骨骺过早骨化，治疗措施已不再能使身体长高，而且，矫正严重的外生殖器畸形及男性第二性征，也变得更加困难;所以，手术治疗和内分泌治疗介入愈早愈有效愈好，一般以两岁左右为佳，使患儿从小就能获得一个固定的倾向性的性征的发育，那么治疗效果则会发生质的改变。另外，对患儿尽早进行有效的医疗干预，包括适当的手术治疗和糖皮质激素治疗，可有效矫正患儿的外阴畸形，使阴部外生殖器尽量向女性方向发展，提高了患者的性生活能力和生育能力;特别是能让患儿尽早做一个正常的女孩子，跟正常的女孩子一起生活，极大地减轻了患儿及家长的心理压力。

手术治疗 外生殖器重建及外阴成形术非常重要【6、7、8】，对于就诊时间较晚的成年患者，要尽快重塑女性外阴和外生殖器，行阴蒂缩小成形术时，我们按照显微外科的要求来进行手术，用显微器械来游离阴蒂背血管神经，并将其保护好，不让它出现一点点损伤，同时，保留1cm左右的阴蒂头海绵体组织，使患儿术后既恢复好正常的阴蒂形态，有保证阴蒂的感觉及其它功能正常;充分利用好阴蒂包皮，及会阴部组织进行大小阴唇成形术，使患儿外阴形态看起来和正常的女孩子一样，让患儿的心理正常而健康地发育。

糖皮质激素治疗 这种内分泌的调节及外缘性补充治疗应贯穿患儿治疗的全过程并终生维持，因此，早期适量补充糖皮质激素是其质量原则【9】;患儿治疗得当可有正常的青春期发育和生育功能【10】。术前使用适量的糖皮质激素，可抑制过高的ACTH的释放，降低体内雄激素的水平，避免手术过程中出现肾上腺皮质危象，减少手术风险，所谓肾上腺皮质危象就是因为肾上腺皮质功能减退，导致患者在应激状态下，比如手术中，发生低钠血症等电解质紊乱，以及低血压休克等一系列全身性病变，严重者可危及生命;另外，药物治疗还可以促进伤口，特别是会阴部伤口的愈合，提高手术疗效，术后仍然要积极寻找有效合理的药物剂量，终生服用，常规使用皮质醇，亦可使用同等剂量的地塞米松、强的松等【11】;同时，糖皮质激素不间断的治疗可使患者原已形成的男性特征逐渐改变，使女性形体及内外生殖器得到发育，增强自信心，使其女性生理及心理要求均得到满足。

因此，在先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形的诊疗方面，我们强调早诊断，早治疗，特别是要进行必要而有效的手术治疗，才能更好地矫正会阴部畸形，帮助外生殖器向女性方向发展，减轻外阴畸形的严重程度，为青春期进行阴道及尿道口的相关手术提供方便，有效地预防和减轻了患儿生理异常发育及心理障碍【12】

参考文献：

1 7 余莎，谢梅青，谢增霞。先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形7例分析。中山大学学报(医学科学版)，2008, 29(3s)：122-124.

2 张慧英，韩玉崑。先天性肾上腺皮质增生所致女性假两性畸形诊治分析。天津医药，2006，

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3 吴舟，黄兴端，王坚。女性假两性畸形诊断和治疗。罕少疾病杂志，2004，11(6)：7-9.

4 White PC.Steroid 11β–hydroxyase deficiency and related disorders.Am J Clin Endocrinol -b,1994,23:325-326.

5 杨冬锌，石复一，主编。小儿和青春期妇科学【M】。 第一版，北京：人民卫生出版社，2003：76-77.

6 朱 文，张峰彬，汪超军，等。先天性肾上腺皮质增生致女性假两性畸形的诊治：附4例报告。中华泌尿外科杂志，2004，25(7)：442-444.

7 余莎，谢梅青，谢增霞。先天性肾上腺皮质增生症致女性假两性畸形7例分析。中山大学学报(医学科学版)，2008, 29(3s)：122-124.

8 Forest MG,Morel Y,David M. Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia.Trends in Endocrino and -b.1998,9:284-289.

9 New M I. Steriod 21-hydroxylase deficiency (Congenital adrenalhy-perplasia).Am JM ed,1995,98:2-8.

10 巩纯秀，朱逞，颜纯。先天性肾上腺皮质增生症替代治疗及随访结果。北京医学，1997，19(4)：214-216.

11 Ross RJ,Rostami-HodjeganA.Timing and type of glucocorticoid replacement in adult cogenital adrenal hyperplasia.Horn Res,2005,64(Suppl2):67-70.

12 Knickmeyer R, Baron-Cohen S,Fane BA, et al.androgens and autistic traits: A study of individuals with congenital adrenal hyperplasia [J]. Horm Behav,2006,50(1):148-53.

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