偏头痛是一种常见的血管性头痛，反复发作的剧烈头痛严重影响患者的日常生活质量。目前国内外对偏头痛的治疗手段仍以药物控制为主,但其疗效尚不明确。80年代,我国段美才[1]等首次报道显微血管减压术(microvascula decompression,MVD)治疗偏头痛有效以来,这种手术方法目前在国内已成为治疗顽固性偏头痛的另一种有效治疗手段。自2006年1月至 2010年6月,我们对96例偏头痛患者进行了MVD治疗,并对所有患者进行1年以上的随访,回顾分析不同区域、不同范围以及不同病变特征与其预后的相关关系,旨在提高MVD治疗偏头痛的远期疗效。

资料与方法

1. 一般资料：本组为2006年1月~2010年7月,在本院接受MVD治疗的96例偏头痛病人。其中,男33例，女63例; 年龄16~64岁,平均37.3岁。头痛病史2~16年,头痛发作频率:8~24次/年,药物保守治疗6个月以上。

2. 临床表现：(1)先兆症状:如眼前闪光、黑朦等48例.(2)疼痛部位：耳颞区域疼痛31例，眶额区域疼痛24例，后枕区域疼痛25例，复合区域广泛性疼痛16例(颞枕部3例，额颞部6例，额枕部5例，额颞枕部2例)。(3)疼痛性质：搏动性跳痛68例，其他28例(针扎及火烧样疼痛24例，胀痛20例，其它6例。(4)伴随症状：伴有恶心、呕吐、头晕17例，3例伴有严重抑郁症，余无明显并发症。

3. 治疗方法

(1)手术适应症：药物治疗无效或长期服药有严重副作用的头痛区域较固定、刻板样发作的顽固性偏头痛病人，对2%利多卡因神经阻滞试验呈阳性(疼痛暂时缓解或消失)且除外颅内占位性病变患者。

(2)手术方法[2-3]：手术均在局麻下进行,根据疼痛激活点(眶上切迹、耳颞神经点、枕大神经出腱膜处)，显微镜下沿血管和神经寻找血管和神经卡压部位,游离血管和神经, 用可吸收医用膜包裹神经防止神经术后粘连,必要时切断或烧灼责任血管、松解肌肉或筋膜对血管神经的卡压，发现肿大淋巴结、瘢痕粘连等同时予以切除。对于复合区域疼痛患者首先进行疼痛最著部位手术，1周后再行另一部位手术。

4. 疗效判断标准：治愈:随访一年以上头痛消失，无复发;显效：随访一年以上头痛缓解>90%以上,并对生活、工作无影响;好转：随访一年以上头痛减轻，但对生活、工作有一定影响,疼痛时需要药物治疗。无效：疼痛无明显改善。总有效率:以治愈 显效(%)为总有效率。

5. 随访方式及内容:采用电话、门诊复诊方式随访。随访内容:(1)术后疼痛改变情况,如疼痛有无消失、疼痛程度、疼痛频率、疼痛范围等。(2)疼痛是否影响日常生活及工作,是否需要药物控制等。

结 果

1. 术中探查资料:96例病人实施116部位手术.其中耳颞神经减压31例、眶上神经减压24例、枕大神经显微减压25例、合并2个及2个以上的复合部位神经减压16例。术中共发现血管异常致神经压迫(血管扩张、移位、迂曲、缠绕引起压迫神经) 58例(图1),血管异常与其它病变组织(瘢痕、肿瘤)并存同时压迫神经28例,未发现血管压迫10例。

2.术后随访结果:术后对全例病人进行随访1~4年，平均随访24.6个月。完全治愈70例,占73%(70/96) 、总有效87例,占90.6%(87/96) 、好转7例,占7.3%(7/96) 、无效2例,占2%(2/96) 。其中耳颞、眶额、后枕部以及复合区域的治愈率和总有效率分别为: 58% (18/31) 、83.3%(20/24) 、88%(22/25) 、62.5%(10/16)和90.3%(28/31) 、91.7%(22/24) 、96%(24/25) 、81.3%(13/16) 。

讨 论

偏头痛是一种常见病症，根据流行病学调查显示[4]，成年人偏头痛的患病率为7.7～18.7%,重度的偏头痛已成为严重影响患者生活和工作的慢性病。偏头痛的症状发作分为缓解期、先兆期和头痛发作期。一般认为[5-6]偏头痛从缓解期发展为头痛症状发作与以下几种机制有关①缓解期的神经超兴奋性:缓解期大脑皮质尤其是枕区的神经元兴奋性增高，该期如果受到各种内外因素的刺激就可以触发头痛。②先兆期皮质血流“扩散抑制”:偏头痛发作前反复发作的先兆症状如闪烁、暗点周边亮光等症状与皮质血流“扩散抑制”有关。③头痛发作机制:关于偏头痛头痛发作期机制至今不完全清楚,各国的学者提出了各种假说包括血管神经学说和三叉神经血管反射学说,其中普遍公认三叉神经血管反射学说,认为某种刺激使血管兴奋性神经介质,产生局部无菌性炎症，并通过三叉神经传递顺行性、逆行性刺激导致三叉神经外周区和中央区激活引起偏头痛,而脑干导水管周围灰质受多巴胺等神经介质刺激脑干等中枢神经导致恶心,呕吐等症状。目前,治疗偏头痛的药物包括先兆期预防性用药和头痛发作期的对症药物.对先兆性用药的主要作用是降低大脑兴奋性、阻止先兆期触发,多数患者可通过预防性药物治疗可阻止偏头痛的急性发作,但仍有少数顽固性偏头痛病人不能有效控制并导致偏头痛发作。镇痛药物仍是治疗偏头痛发作期的首选药,但对重度顽固性偏头痛,只能减轻头痛症状和减少其发作次数，不能从根本上治疗偏头痛。寻求头痛发作期有效治疗手段是治疗偏头痛的关键所在,而头部的外周神经区域逐渐成为外科治疗偏头痛的重要靶点。

三叉神经血管反射学说解释了神经介质诱导头痛发作机理,但这种假说不能解释偏头痛为何单侧发病或疼痛部位具有区域性的问题。实际上多数偏头痛患者的头痛并不是一开始就表现为半侧疼痛,而从眶上神经、耳颞神经或枕大神经的某一部位为激发部位,并逐渐扩散至半侧或双侧疼痛.随着神经解剖学及显微神经外科的发展,逐渐认识到大部分偏头痛发作与局部血管、神经的结构和/或功能异常有密切关系,并于90年代提出神经血管压迫学说[2],这种学说认为多数偏头痛的头痛发作与头皮局部神经被异常血管压迫或受到搏动性刺激有密切相关。这种压迫并不会直接引起头痛发作，而当血管内的神经递质的浓度发生变化及血管壁与血流动力学发生变化时,对异常接触中的神经产生刺激而引起头痛发作。神经压迫学说不仅解释了疼痛具有激发部位以及疼痛具有区域性的问题,而且为MVD治疗偏头痛提供了理论依据。

偏头痛根据触发疼痛部位可分为耳颞部偏头痛、眶额部偏头痛以及后枕部偏头痛。传统的外科治疗手段包括[7-10]：① 经眼睑切口切除皱眉肌，解除对滑车上神经和眶上神经的压迫。②切除三叉神经颧颞支，防止颞肌压迫神经。③切除部分半棘肌，防止枕大神经受压等治疗方法等。但这种手术方法机制尚不明确且创伤较大,副作用较多,其效果也不肯定。 MVD治疗方法是通过解除头皮血管对周围神经的异常接触部位并阻止疼痛发作的另一种外科治疗手段,可根据疼痛激发部位选择耳颞神经减压、眶上神经减压以及枕大神经减压手术。1992年,任炎午[11]等对70例偏头痛患者进行MVD治疗,其治愈率达到85% ,有效率达95%。2008年,王斌[12]等对35例偏头痛患者进行MVD治疗,其有效率为97%.本组96例病人术后治愈率为73%,总有效率为90.6%,低于任炎午等报告,笔者认为可能与选择病例及随访时间不同有关。一般认为血管神经异常接触包括[11,13]:①神经被异常走形血管直接压迫。②扩张迂曲的血管缠绕压迫神经。③瘢痕组织和肿瘤推移血管并压迫神经等。本组发现这种走形异常血管直接压迫神经86例,占全例90%。张继志[14]等通过研究偏头痛患者在MVD治疗术前,术后的三叉神经无菌性炎症介质(MMP-9)变化发现,偏头痛病人的MMP-9值较正常人升高,而术后7天有明显下降趋势,提示解除异常血管对神经的压迫,可能阻止了血管炎性介质在神经的顺行和逆行扩散并抑制疼痛发作。

尽管众多文献报道MVD治疗偏头痛的有效性,但有关不同区域不同范围、不同病变特征的病人的术后长期疗效方面的研究,目前尚少见文献报道。本组资料提示,手术疗效与下列因素密切相关:(1)疼痛部位:相对于其它神经支配区域耳颞神经支配区域根治效果差.本组资料显示耳颞神经治愈率为58%,明显低于眶上神经及枕大神经支配区域的减压手术,考虑原因如下：1)相对眶上神经及枕大神经,耳颞神经主干较细且细小分支较多，术中很难发现明确的耳颞神经及其细小分支异常接触，导致减压不彻底。2)耳颞神经与颞浅动脉的异常接触点多分布于耳颞神经根部(腮腺上方)，而这个部位颞浅动脉分叉较多,因此可能导致减压不彻底。我们对2例治疗后复发的患者进行探查时发现残留颞浅动脉分支未进行处理,经二次彻底减压后未复发。(2)血管病变:血管异常扩张并导致神经压迫改变多集中在耳颞神经支配区域,且减压效果最为显著。本组共18例血管扩张改变病例中12例为耳颞神经支配区域, 而手术切除这些病变血管后,远期随访全例达到了治愈目的。目前对这个部位血管扩张病理改变机制尚不清楚,考虑可能与颞浅动脉本身血管特性以及长期血管炎症反应和释放神经介子有关。这些病人术前往往主诉疼痛发作时感觉血管怒涨并表现为搏动性疼痛,笔者认为这种临床表现对术前评估预后具有格外重要意义。另外, 耳颞神经支配区域根治效果虽然低于其他区域,但可有效缓解疼痛发作次数及疼痛程度,因此对于顽固性偏头痛患者减压手术,仍是一种有效的治疗方法。(3)疼痛范围:双侧或广泛性疼痛病人减压效果差。本组资料显示双侧或广泛性疼痛病人术后治愈率及总有效率均低于其它部位减压效果,考虑头痛部位广泛病人疼痛激发部位不仅仅是靠近神经主干的某一部位,很有可能在其神经末梢多处存在神经血管异常接触点,但在临床上很难正确定位, 这些患者往往在术前评估时,需要分次对不同区域的疼痛激发点进行神经干阻滞试验并对效果最为明显的疼痛激活点进行减压,这样才能达到缓解疼痛目的,对于神经干阻滞试验无效的疼痛区域应慎重考虑。(4)神经血管压迫类型:本组术中探查发现血管扩张或较粗大的主干血管压迫神经的病例其治愈率为89.3% (50/56),明显优于其它小分支血管压迫型病例的治愈率40%(12/30),而是否合并有粘连,炎性瘢痕等其他因素与预后无相关关系。提示神经受血管压迫程度严重者血管减压效果越明显,说明神经血管异常接触机制是引起疼痛的重要因素。

综上所述, 本文研究分析了MVD治疗偏头痛的预后与疼痛发作区域、范围以及血管病变特征之间的相关关系。术前仔细评估每个病人的特征,严格把握手术适应症的前提下, 术中仔细探查需要减压的神经血管异常接触部位并彻底解除神经卡压部位是提高手术治愈率的关键所在。由于显微神经减压术具有创伤小、风险低、疗效高、住院时间短、费用低等优点,将来有望成为临床上治疗对药物治疗无效的顽固性偏头痛有效外科手段,因此,有必要将对其发病机理及减压治疗机制进行进一步探讨研究。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！