病例报导

一例连续血流左心室辅助装置植入术后主动脉瓣关闭不全迅速加重的患者行主动脉瓣关闭术

Aortic valve closure for rapidly deteriorated aortic insufficiency after continuous flow left ventricular assist device implantation

日本国家脑心血管中心 心血管外科

J Artif Organs 2013: 16

翻译：王春平、彭昊

审校：梅运清

摘要：一位患者在左心室辅助装置(LVAD)植入6个月后因连续血流导致的主动脉瓣关闭不全迅速加剧，最终行主动脉瓣关闭手术。我们最早在LVAD术后1个月注意到主动脉瓣关闭不全，之后其迅速加重。右心导管及心超发现当LVAD的转速增加，心脏指数降低同时主动脉瓣返流量增加。在随后的手术中发现主动脉瓣叶融合、缩短，冠状动脉开口闭合。主动脉瓣关闭手术改善了血流动力学。心超提示术后早期主动脉瓣的血栓形成可能是主动脉瓣返流的诱发因素。控制LVAD的转速可以防止主动脉瓣返流。

一、简介

使用LVAD可以提高患者长期生存率，但主动脉瓣关闭不全是其主要并发症。有着持续血流的LVAD可以完全替代左室功能，所以主动脉瓣叶保持关闭和伸展状态，不再发生周期性的舒缩。当心脏收缩减少，主动脉瓣越来越伸展，结果出现主动脉瓣关闭不全。一旦这种情况发生其程度会迅速加剧，所以推荐对于这种病例即使返流轻微也需要做主动脉瓣折叠悬吊手术。但这类关闭不全通常很少会快速加重到使瓣膜失去功能。

二、病例报导

1个45岁的男性患者由于植入LVAD导致了主动脉瓣关闭不全并迅速加重，最终行主动脉瓣关闭手术。患者8年前被诊断为原发性扩张性心肌病，一直进行药物治疗，6个月前因严重心衰入院。虽然使用心脏再同步治疗(CRT-D)可以暂时改善他的症状，但其心功能还是逐步恶化，心功能被评估为NYHA IV级。最终，我们决定植入EVA-HEART，这是一种能保持连续血流的LVAD，转速最高可达1900rpm。患者术前心超发现左室舒张末直径和收缩末直径分别为66mm和63mm，射血分数为6%，没有观察到主动脉瓣返流。右心导管术检查发现肺动脉毛细血管楔压(PCWP)为19mmHg，心指数1.8L/min/m2，动脉压80/50mmHg，心律100bpm。

LAVD植入术后持续给予患者5u/kg/h的低分子量肝素和华法林抗凝，使INR达到3.5。但在术后第2天心超提示主动脉瓣瓣叶持续性关闭，同时发现主动脉瓣血栓。患者在LVAD术后11天因持续性室颤发生心源性休克。CRT无法转律，虽心超提示左室直径减少，但发生了严重的右心功能衰竭。所以我们紧急安装右心室辅助设备(RVAD)。RVAD系统包含一个离心泵，通过股静脉插管将血从右房引出，通过离心泵驱动直接泵入主肺动脉。虽然6小时后CKMB只有3U/L，提示没有急性心肌梗死发生，但是24小时后CKMB急剧升高到247U/L，出现了急性心肌梗死。同时心超观察到主动脉瓣叶有血栓形成。双心室辅助设备本身不能转变心律，但辅以胺碘酮成功转律。患者在转为窦性心律后撤离RVAD，由于右心室收缩功能降低出现了轻度的三尖瓣返流，可能需要进一步三尖瓣成形手术处理。由于左室收缩功能减退，主动脉压力波形和泵的流量波形与室颤之前相比变平了。

在LVAD植入后1个月心超观察到主动脉射血时发生了轻微的主动脉瓣返流。5个月后情况加重，患者出现了晕厥。心超发现左心室舒张和收缩末直径分别增加至67mm和64mm，同时合并严重的主动脉瓣关闭不全。右心导管检查发现EVAHEART的转速由1800bpm增加到1875bpm，心指数由2.2降到2.0L/min/m2，PCWP增加了4mmHg。

所以最终我们为患者施行了主动脉瓣关闭手术。在手术中发现冠状动脉开口已经完全闭合，主动脉瓣瓣叶卷曲、融合和缩短。我们将瓣叶双层连续缝合在一起。主动脉瓣缝闭后改善了患者的症状和心指数，CI达到2.8L/min/m2，离心泵的转速降至1800bpm。术后患者恢复良好。

三、讨论

主动脉瓣关闭不全在植入LVAD的患者中比较常见，可能与主动脉根部扩大和主动脉瓣开放有关。瓣叶的融合也可能导致了主动脉瓣返流。另外我们认为，瓣膜的血栓形成是造成主动脉瓣关闭不全的另一个原因，因为血栓形成引起感染加速了瓣叶的缩短。血栓形成和感染是密切相关的，感染通过上调细胞因子、粘附因子、趋化因子和胶原蛋白的表达激活了凝血，反过来凝血的激活诱导炎性因子如IL-1、IL-6、TNF和组织因子等表达的上调。

我们怀疑血栓的作用不止于此，因为瓣膜上的血栓导致心肌梗塞并进一步诱发室颤，最终降低了左心室收缩力。虽然使用胺碘酮成功转律，但左室收缩功能下降，主动脉瓣的舒缩功能消失，动脉血压波形和泵的流量波形变平可以证明这一点。左室功能的降低需要额外增加泵的转速，加重了瓣叶的反流。

为了防止LVAD植入后迅速加重的主动脉瓣关闭不全，在保持足够的心指数前提下，推荐降低泵的转速，保持主动脉瓣开放或至少允许左心室有收缩，使瓣叶不至于一直保持伸展状态。更重要的是不断复查心超监测主动脉瓣关闭不全的进展。一旦出现严重的主动脉瓣关闭不全，影响了血流动力学，就需要人工缝闭主动脉瓣。还要特别关注术后早期的抗凝治疗。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！