原发性脓胸的治疗进展

陈晓伟 广东省中医院珠海医院心胸外科

脓胸根据发病原因可分为原发性和继发性两大类，原发性脓胸(primary empyema thoracis)主要指伴随着肺炎或其它类型的肺实质感染出现的胸腔积液，大约40-60%的表现形式只是肺炎旁胸腔积液或肺炎后胸腔积液(post-or parapneunomic effusion, PPE), 其中5-20%会形成脓胸(thoracic empyema)。原发性脓胸在临床上比较常见，近年来发病率有增高的趋势。继发性脓胸(secondary empyema thoracis) 指因胸部创伤，包括开胸手术、胸部外伤、气管胸膜瘘、食管瘘等导致的感染性胸腔积液。本文主要总结原发性脓胸的临床特点，治疗思路和进展，以及电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)治疗的时机选择和优点。

1、原发性脓胸的临床特点，治疗思路和进展

肺炎的人口年发病率为0.5-1.1%，20%需要住院治疗，其中30%合并发生肺炎旁胸腔积液，大部分采用抗生素治疗可以治愈，约10%需要外科干预治疗，包括胸腔穿刺、引流、VATS手术、剥脱术、开窗开放引流等。

病原学方面，成人多因肺炎球菌，儿童多因肺炎链球菌的感染。细菌性肺炎是导致儿童肺炎旁胸腔积液(parapneumonic pleural effusion, PPE)和脓胸(empyema thoracis, ET)的最要原因。1997年至2004年台湾地区的调查表明，5岁以下儿童脓胸的人群年发病率在10.5/10万，而且近年来呈上升趋势。病原学检查表明，肺炎链球菌为主要致病菌，其中19A为主要血清型。[1]

原发性脓胸发生发展的完整病程约5-6周，第一期历经胸膜渗出期，此时胸水澄清，可以自由流动，脏层胸膜仍有弹性，此阶段又称为单纯性PPE(simple parapneumonic pleural effusion);第二期纤维成脓期，胸水变浑浊，稠厚，有脓性成分出现，纤维蛋白的沉淀导致胸腔内分隔出多个小腔室，此期又称为复杂性PPE(complicated parapneumonic pleural effusion);第三期机化期，纤维蛋白沉淀基础上炎性细胞、肉芽组织生长导致肺组织受限、膈肌上抬、纵隔偏移、肋间变窄最终胸廓变形，此期简称脓胸。

治疗选择需要根据病程、病人身体条件综合判断。

第一期胸膜渗出期。胸腔穿刺便于明确胸腔积液的性质。首先判断是单纯性还是复杂性PPE，单纯性PPE胸液透明，pH>7.2，LDH60 mg/dL，革兰氏染色和培养均阴性;复杂性PPE胸液混浊，pH1000 IU/L，糖10×109/L。革兰氏染色或培养可阳性。但新的观念认为以上生化标准缺乏敏感性，而结合系列细胞因子白介素8(IL-8，interleukin-8)、肿瘤坏死因子β(TGFβ，tumor necrosis factorβ)、白介素1β(IL-1β， interleukin-1β)、转移生长因子α(TGF-α，transforming growth factor–α)、

MPO，myeloperoxidase, MMP，-lloproteinase的检测，可以更为准确的判断复杂性PPE。[2]

单纯性PPE针对性的抗生素治疗结合营养支持是合理的选择;对于复杂性PPE充分引流是治疗的关键，需要在抗生素应用基础上加以有效的引流;脓胸机化期关键在于消除脓腔、促使肺实质膨胀复张。

第二期纤维成脓期，这一阶段由于胸腔内纤维蛋白沉淀形成分隔，胸腔内极易出现多个分隔的小腔室，导致引流不通畅。这阶段充分引流的措施包括选择口径较粗的引流管，或结合胸腔内灌洗，或引流结合负压吸引。近年来胸腔内纤溶治疗(Intrapleural fibrinolysis)疗效得到认可，在胸腔引流通畅基础上，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂——非特异性纤溶酶原激活剂，如链激酶、尿激酶、或组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，tPA)、脱氧核糖核酸酶 (deoxyribonuclease，DNase)，以降解纤维蛋白，降低胸腔积液粘稠性，减少和清除胸膜粘连和间隔形成，保证胸腔积液引流通畅。因为之前支持胸腔内纤溶治疗效果的临床试验都是小样本，而大样本的MIST-1临床实验(454例)并未得出这种治疗可以明显获益的结论，2010年英国胸科指南不主张常规应用胸腔内纤溶剂。Rahman 团队2011年公布另一大样本临床试验MIST-2结果，与安慰剂组相比，治疗组胸腔内注入tPA和DNase可以明显减少手术转治率。总之，胸腔内纤溶治疗结合引流，以期提高治愈率，减少手术治疗需要是值得期待的。[3]

因此这一阶段，VATS手术更具有治疗优势。对于引流不畅的病人，胸腔镜手术可以冲洗胸腔、分离粘连、剥离纤维板，从而消除分隔，清除纤维蛋白和脓苔，促使肺实质复张。

第三期机化期。开胸或VATS纤维板剥脱、胸廓开窗开放引流、胸廓成形(含肌瓣、大网膜填充手术)。

2、VATS治疗的时机选择和优点

1990年代后，VTAS手术治疗脓胸逐渐推广开来，有许多文章都报道了这项技术的优点和局限性。视患者组成不同,手术成功率在68%-93%之间，三期脓胸或病史越长的患者VATS手术失败可能性越大，进一步实施其它手术(剥脱术、开窗引流、胸廓成形术等)机会也越大。病史短于4周实施VATS手术成功机会更大，而超过5周更适于行开胸剥脱术(evidence 3b)。Thomas F Molnar总结了51篇关于成年人脓胸的治疗文章，发现脓胸的治疗依据病情所处的三个不同阶段，分别有外科引流、胸腔灌洗、VATS清创引流、胸膜纤维板剥脱术(decortication)、胸廓成形以及胸廓开窗开放引流等方式，但实际治疗方式的选择主要是结合病人身体条件、病情所处阶段、经治专家的经验判断，从临床证据看，都缺乏一个广泛接受的金标准。争议主要在于VATS的适应症以及选择时机;在纤维成脓期单纯外科引流、VATS清创、胸腔内纤溶治疗的疗效比较上，以及较晚期脓胸VATS手术行剥脱术的评价上。[4]

VATS手术的核心在于清除胸腔内的毒性脓液以及纤维隔膜和覆盖在肺实质表面的纤维板，而病理解剖学证明这种纤维板在脓胸前4周易于剥离，因此一般认为，VATS适用于脓胸的早中期治疗。具体讲适用于引流不畅的PPE，有分隔的，或纤维蛋白和脓液形成期和早期机化期脓胸，严重肺炎合并脓胸的治疗。[5][6]

在PPE初期首先采用VATS手术是否优于胸腔闭式引流术呢?Bilgin等证实VATS手术可以明显缩短住院时间和减少最终采取胸膜剥脱术的机会。[7] Luh等报道了234例胸腔镜手术治疗复杂性PPE和脓胸，有6.8%患者需要进一步手术(开放引流，胸廓改形术等)，86.3%取得满意效果。[8].Jamal等分析小儿PPE胸腔闭式引流治疗失败的重要原因是症状超过l周或伴有其他合并症的患者，应当首选侵袭性更大的治疗措施,胸腔闭式引流术效果不佳，及时采取纤维蛋白溶解剂胸腔内纤溶治疗或者VATS清创。[9]可见早期采用VATS手术可以取得更为可靠的治疗效果。

在脓胸中期——纤维成脓期，单纯外科引流、VATS清创、开胸剥脱术治疗的疗效比较上，谁更有优势呢?

Anthony Chambers分析68篇相关临床报道文章，认为胸腔镜下外科剥脱术(Video-assisted thoracoscopic surgical decortication, VATSD)和开胸剥脱术(Open decortication, OD)相比，有更低的术后复发率、更少并发症(肺不张、持续漏气、败血症)、更轻的术后胸痛、更短的住院时间、更低的30天病死率;VASTD和单纯胸管引流术相比，治愈率更高(91% vs. 44%; P

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