1. 临床资料

1.1一般资料 本组17例，男13例，女4例;年龄20-58岁，平均31岁。其中高处坠落伤6例，车祸伤11例。损伤节段T61例，T101例，T113例，T125例，L14例，L22例，L31例。骨折按Denis分类法：屈曲压缩性骨折4例，爆裂性骨折12例，屈曲旋转性骨折脱位1例。神经功能按Frankel分级：A级2例，B级1例，C级5例，D级5例，E级4例。术前均摄胸腰椎X线片检查及CT检查，其中14例行MRI检查。测量伤椎手术前后椎体前后缘的高度、伤椎椎管面积、脊柱楔变角度，观察并比较手术后神经功能。手术时间为伤后3-10d。

1.2 手术方法 在全身麻醉下，患者俯卧于脊柱手术床上，以伤椎为中心作后正中切口，暴露伤椎以及上下位椎板，关节突及横突，结合C型臂X线机透视确定伤椎上下椎体的椎弓根，并准确拧入椎弓根螺钉，用套筒把骨折椎螺钉上下撬拔并向前推压，内收协助复位，如果患者有神经损伤需行椎板切除，椎管减压探查，观察脊髓损伤情况。减压及内固定后将骨折椎上下关节突咬毛糙并暴露出骨质，将减压的椎板及棘突碎骨及骨条放置于上下椎间关节或行横突间植骨，切口放置引流管，术后48h拔出。本组手术时间为2-4h，平均出血量400ml，患者卧床时间6-8周，然后戴胸背支具离床活动。

2 结 果

本组全部获得随访，随访时间3个月-3年，平均18个月。术后伤椎高度和脊椎楔变角均有满意恢复，脊髓神经功能损伤按Frankel分级改善。详见表1.2

表1 胸腰椎骨折17例手术前后影像学测量情况

指标 术前 术后

椎体前缘高度(%) 42.5±0.75 95.2±0.55

椎体后缘高度(%) 71.6±0.55 97.2±0.85

楔变角度 32±10 78±10

伤椎椎管面积(%) 20.9-75.5 90.4-97

表2 胸腰椎骨折17例手术前后神经功能Frankel分级

Frankel分级 术前 术后

A级 2 2

B级 1 0

C级 5 3

D级 5 1

E级 4 0

3 讨论

胸腰椎骨折，目前多数学者主张手术治疗通过AF、RF、USS等椎弓根内固定物的植入，主要是恢复伤椎的高度和序列，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的稳定性支撑伤椎，从而使之骨性愈合【1】。由于伤后患者卧床休息，伤椎均有不同程度的体位复位，因此，术前首先要正确测量椎弓根的横径和倾斜角，从而选择适宜的长度和直径的椎弓根钉。椎弓根呈椭圆形、圆柱状，周围由骨皮质组成，中心有薄层骨松质，故在脊椎骨中为骨质最坚硬部分，胸椎及腰椎的椎弓根横断面积在0.6-1.3cm2。其下方有脊神经通过，内侧与脊髓硬膜囊紧密相邻，所以椎弓根上方和内侧比较危险。使用椎弓根螺钉内固定时，常规摄脊柱X线片和CT检查，合并有脊髓神经损伤，常规行MRI检查脊髓损伤情况。通过术前X线片及CT检查，判断椎弓根是否损伤，测定椎弓根的直径，选择适宜的椎弓根螺钉【2】。因为下腰椎椎弓根最粗，其次是下胸椎，L1、L2椎弓根最薄，因此胸腰段是手术中值得注意的部位。胸椎内固定螺钉，选择的长度为35-40mm，直径为50-55mm，腰椎内固定螺钉，选择椎弓钉的长度为 40-55mm。直径为55-65mm，从而确保手术的安全性。选择好椎弓钉后，必须使椎弓根钉正确植入，是手术成功与否的关键。因此术中根据解剖定位结合X线机监视确定进钉的方向和位置尤为重要，不正确的椎弓根钉植入可导致不良的撑开复位，往往起不到固定作用，反而易损伤脊髓和神经根，同时易导致断钉及松动，后凸畸形和植骨的不融合。本组队胸腰椎骨折合并有脊髓损伤的患者，在行椎弓根内固定的同时行椎板减压，从而彻底解除脊髓压迫【3】。在脊柱骨折手术固定中，笔者认为术中植骨很重要。本组在椎弓根钉固定后，全部给予关节突、椎板间或横突间植骨，因为脊柱骨折的早期稳定性主要依靠器械内固定，而这样的固定只能起短期效果，远期固定主要是依靠植骨融合，植骨是手术远期效果的重要保证。通过本组治疗，笔者认为椎弓跟螺钉内固定加植骨是治疗胸腰椎骨折的一种较好的方法。椎弓根钉、棒系统的优点是：1三柱固定，效果确定且可靠。2固定节段短，最大限度保留脊柱的运动功能。3通过撑开纤维环，前、后纵韧带起到间接复位、减压的作用;4可同时行后路椎板切除，也可经椎弓根或后外侧直接减压;5可行后外侧植骨融合，伤椎内植骨强化伤椎，也可经伤椎椎弓根行椎间或横突间植骨融合术;6固定方法较以往的Harrington棒、Leque棒等内固定系统损伤更小。

参考文献

1 史源欣，张永良，李强等。经椎弓根APF系统治疗不稳定胸椎骨折。中国矫形外科杂志，2002,9(3)：306

2 付秋瑞，刘学沈，田慎等。胸腰段脊柱骨折手术内固定物的选择。骨与关节杂志，1993,8(2)：105

3 殷渠东，郑祖根。胸腰椎爆裂性骨折的研究进展、中国脊柱脊髓杂志，1995,5(1)：43

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