后路椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症

何勍 阮狄克 王德利 张超 侯黎升 丁宇

海军总医院骨科 北京 100037

【摘要】 目的 观察后路椎间盘镜(MED)下手术治疗腰椎间盘突出症34例的临床效果。方法 临床诊断为腰椎间盘突出症患者34例，男性26例，女性8例，年龄20-68岁(平均41岁)，其中单节段椎间盘突出症32例，椎间盘突出伴椎管狭窄1例，双节段突出1例。突出部位： L4-5 20例，L5-S1 14例，突出类型：突出型23例，破裂型8例，游离型3例。所有患者均有腰痛及一侧下肢疼痛，直腿抬高试验阳性，肌力减退18例，皮肤感觉减退30例，踝反射减弱或消失6例。均行单侧MED手术。观察患者患者腰腿痛缓解情况 结果 随访6～24月(平均16月)，按Nakai标准评定，优29例，良3例，可2例，优良率为94%，按JOA评分方法评定，JOA评分从术前15(10-24)分进步到术后27(24-29)分，改善率为85%。结论 MED手术减压充分、创伤小、出血少、术后早期康复好。

【关键词】 腰椎;椎间盘突出;内窥镜

The outcomes evaluation of lumbur disc herniation by microendoscopic discectomy(MED)

He Qing, Ruan Dike, Wang Deli et al. Orthopaedic Department of Navy General Hospital, Beijing, China, 100037

【Abstract】 -ive The purpose of this study was to evaluate the clinical outcomes of lumbar disc herniation with. the microendoscopic discectomy approach. Method Thirty-four cases were treated with MED (26males, 8 females; average age 41 yrs)which were diagnosed as lumbar disc herniation, among those 32 cases were mono-level, and one case was two-level lumbar disc herniated, the lest one was associated with lumbar spinal stenosis. In all 20 discs of L4-5 and 14 discs of L5-S1 were involved. furthermore the typical low back pain and radiated pain of lower extremity could be found, the straight leg raising test were also positive, and then the results of pain relieving were evaluated. Result. with an average of 16months followed up, there were 29 excellent, 3 good, 2 fair results according to Nakai criteria, and the excellent and good rate of the clinical outcomes was 94%.On the other hand the scores of JOA were improved from 15 to 27, the rate of improvement was 85%. Conclusion The MED had more advantages such as minimal invasion, less bleeding, quick recovery and completely decompression.

【Key words】 lumbar vertebrae; lumbar disc herniation; endoscopy

微创技术的应用是外科发展趋势之一。近年来，随着腰椎后路椎间盘镜(microendoscopic discectomy, MED)系统的不断改进完善和手术技巧的提高，应用椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症正逐步成为一种常规术式。我科应用该系统治疗腰椎间盘突出症34例，就手术适应征、术后早期康复等问题进行讨论.

1 临床资料

1.1病人选择标准：为了顺利开展MED手术，并探索MED手术的适应症，我们从2003年7月-2005年7月间收住院的有手术适应症的腰椎间盘突出症患者中，选择34例患者行MED手术。入选标准为：①单节段或双节段旁侧型椎间盘突出;②伴有同侧侧隐窝轻中度狭窄;③无明显椎体后缘骨质增生;④患者同意接受MED手术。

1.2一般资料：本组34例，男26例，女8例;年龄20-68岁，平均41岁;病程2月-30年，平均5.3年。单节段椎间盘突出症30例，伴腰椎管狭窄1例，终板破裂2例，双节段突出1例。突出部位： L4-5 20例，L5-S1 14例，突出类型：突出型23例，破裂型8例，游离型3例。

1.3症状及体征 所有患者均有腰痛及一侧下肢疼痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，肌力减退18例，皮肤感觉减退30例，踝反射减弱或消失6例。

1.4 影像学检查 所有患者均行腰椎正侧位、过伸过屈位及左右斜位X线及CT检查，部分病人同时行MRI检查。X线片无脊柱不稳定，椎间隙狭窄6例;CT或MRI可明确椎间盘突出的节段、突出类型、有无椎管狭窄。

1.5 手术方法 所有病例均采用硬膜外麻醉。俯卧位，胸前及两侧髂嵴垫枕使腹部悬空，用注射器针头在拟行手术间隙中线旁侧1厘米插入达椎板，C臂X光机透视定位后做长度为2cm直切口，切开腰背筋膜，逐级放入扩张套管及手术通道，用自由臂将手术通道与手术床固定。直视下清除通道前方软组织，调整通道管，使通过通道可见上位椎板下缘、黄韧带及下关节突的内侧缘。然后放入内窥镜，调整视野方向及焦距，再次透视确认手术通道安放正确。椎板咬钳咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，纵行切开并咬除黄韧带，显露硬膜及神经根，有侧隐窝狭窄时用椎板钳扩大侧隐窝，将硬膜及神经根牵向内侧并保护之，显露突出的椎间盘，切开纤维环，髓核钳取出变性的髓核组织，盐水加压冲洗椎间隙。探查椎管确认神经根压迫完全解除、椎管内无游离髓核后冲洗切口，取出手术通道，放置橡皮片引流，缝合切口。

1.6术后处理 术后常规应用抗生素3天， 24小时拔除橡皮引流片后戴腰围下地活动，7天拆线，3月内避免体力劳动。

2 结果

手术时间50Mmin-150min，平均80min，术中出血20-50ml，平均30ml，麻醉药失效后多数患者觉下肢疼痛明显减轻。1例患者术中硬膜损伤，裂口长度约2mm，明胶海面压迫，术后未发现脑脊液漏。1例因椎板解剖变异较正常倾斜，进入椎管困难改为开放手术。全组病例无神经、血管损伤，无伤口感染及血肿发生。

全部病例均获随访，随访时间6～24月，平均16月。疗效评估方法:(1)日本骨科协会(JOA)腰椎疾患评分标准，术前JOA评分为10～20分，平均15分，最后随访为24～29分，平均27分，恢复率为85%。(2)按照Nakai分级，疗效分为优、良、可、差四级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作;良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作;可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动;差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。本组病例中优29例，良3例，可2例，优良率为94%。

3讨论

3.1 MED手术的优点 传统后路腰椎间盘手术取得了良好的效果，但长期随访发现术后有些患者长期腰背痛，影像学检查出现脊柱不稳，分析原因可能与手术创伤有关[1]。MED手术不需要广泛剥离骶棘肌及腰椎小关节周围组织，对分布于关节突关节囊周围的神经损伤小，因此术后关节突源性腰痛的可能性小;有学者报道MED手术可达到同传统手术相似的结果[2] 。术中能清楚地分辨硬膜囊、神经根及髓核，安全可靠;因为术中软组织损伤小，所以术中失血少，术后切口疼痛程度明显较开放手术轻，Khoo等[3]报告MED手术出血量比开放手术减少60%，且术后止痛药物应用量明显减少。我们也观察到同样的结果，本组平均术中出血量为32ml，术后1～3天伤口疼痛基本消失。

3.2 MED手术的技术要点 MED手术是将传统的髓核摘除术内镜化和微创化。因此，传统椎间盘髓核摘除手术中可能遇到的问题在MED手术中同样可以遇到，但在狭小的通道内处理起来更加棘手。我们的体会是：⑴ 术者应熟悉腰椎正常解剖和椎间盘病理，镜下观察突出的椎间盘纤维环呈乳白色、有光泽、表面无血管走行、触之有明显弹性，但神经根受压严重时也可呈白色，且不易游离，甚至在触碰分离神经根时患者下肢无任何反应，可能被误认为是突出的间盘而被切断，此时应仔细辨别;⑵ 术中出血的处理：合适的体位能降低腹内压，从而降低下腔静脉的压力，有利于椎管内静脉的回流，减少术中出血，遇到椎管内少量出血时可用冰盐水冲洗，较明显的静脉丛出血可用小棉片压迫或用双极电凝止血。⑶ 髓核钳进入椎间隙的深度不要超过3厘米，以免损伤椎前大血管。监视器显示的图像是二维的，不易判断深度，摘除髓核时要注意髓核钳上的刻度，确保前端不超过前纵韧带。

3.3 术后早期康复 MED手术具有创伤小、减压充分、出血少、术后恢复快的优点[4]。Kloo等[3]报道MED手术患者平均留院时间为42小时，术后并发症较开放手术组减少将近50%;本组MED术后患者术后伤口疼痛较常规手术明显轻微，常规第二天下地活动，部分患者当日即可下床活动，患者可早期开始腰背肌功能锻炼，大部分患者1-3月恢复工作。

参考文献

1、Nakai O, Okawa A, Yamavra I. Long-term roentgenographic and functional charges in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1184-1191

2、Brayda-Bruno M,Cinnella P.Posterior endoscopic discetomy(and other procedures).Eur Spine,2000,9 Suppl 1:24-29

3、Khoo LT,Fessler RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):146-154

4、张春霖，唐恒涛，于远洋，等. 腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析. 中华骨科杂志，2004，24：84-87

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