张强医生的幸福生活，从自由执业开始 2013-02-05 00:00:00 中国经济导报

日前，广东省卫生厅发布《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法(2012年版)》(以下简称《办法》)，宣布医师多点执业试点工作延续到2015年。事实上，从2010年1月开始，广东省率先在全国开始试行医师多点执业，希望通过鼓励医生有限的流动，缓解民营医疗机构和基层医疗机构人才紧缺和医疗技术薄弱的问题，但实际效果不尽如人意。深圳市卫人委的统计数据显示，试点3年来，深圳申请获批医师多点执业的只有36人，包括备案在内的也只有100多人。资料图片

特别关注 本报记者|邓飞 “病人是预约的。等候大厅温馨明亮；享受免费wifi；有秘书安排病人；就诊私密；诊室隔开；检查和抽血不需预约；记录电子化；可从网络上查结果和咨询。唯一不同的是：每人至少20分钟接诊时间。当然，拥有这些不难。最重要的是：拥有最好的患者口碑。” 这条微博记录的是张强大夫正式开始体制外执业的第二天，对自己新的工作环境的描述。其实，让网民和媒体真正认识并记住张强的也源于一条微博：“2013年，我将离开体制执业，为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。离开体制，意味着放弃事业单位的编制，放弃约40万的合法年收入，离开已经建立了深厚感情的团队和同事，经受传统偏见带来的市场和行业挑战。但这一切都会值得，因为于国、于民、于医，都是一条必经之路。于我，则是重新探索自我之旅。” 这条2012年12月的微博在发布当天就登上了新浪热门微博的榜单。 让医生的职业更纯粹 从体制内跳出，到体制外执业，环境的改变让张强感触最深的是，体制外执业让医生的工作更加纯粹。 辞职之前，张强的身份是同济大学附属东方医院血管外科主任，除了每周固定的普通门诊、特需门诊和手术外，他还需要忙科研、应对各种检查、管理自己科室的各种琐事。“公立医院的行政部门扮演的是管理部门的角色，有很多业务之外的事情需要与他们沟通和应对，会占用医生很大的精力。”张强告诉中国经济导报记者。 正如第一条微博所描述的，除了工作环境的改善外，张强在现在的执业地点——沃德医疗中心（上海一家涉外医疗机构），享有被服务的待遇。在沃德，除了专家外的其他部门更像服务部门，这些部门都是围绕着专家在运转。“虽然我也有自己的助手和秘书，但中心的每一个部门，不管是麻醉、护理、医疗还是IT，我都可以使用。” 技术要硬，笔杆子也要硬，一直都是公立医院对医生的双重评价标准。在医生职称评定要求中，不同职称都要求2~5篇论文，其中还有是否核心期刊的具体规定。“在最近几年里，我一直在思考一个问题：作为一名医生，是服务于病人，还是服务于SCI（ScienceCitationIndex,是由美国科学信息研究所1961年创办出版的引文数据库）。有人说，两者都重要。但是，我觉得能真材实料地兼顾两者，是医神。可惜我不是。我更珍惜来自病人的鼓励。”张强坦言。 而靠自己的优质劳动获取收入、认同和尊严，则是张强最看重的。在公立医院，因为众所周知的原因，医患双方压力巨大、关系紧张是普遍现象。沃德与公立医院不同的是，看病都是预约制，病人在预约好的准确时间里来看病。于张强，每天限号9个，可以有充分的时间与患者沟通；于患者，心情舒畅，也对医生特别信任和尊重。刚到沃德，张强看到一位同事满墙来自世界各地寄来的贺卡，由衷感慨：这就是体制外医生的成就感，来自患者的认可和尊重。 所以，尽管高端私立医院的受众面相对狭窄，收入完全靠口碑来决定，这让张强未来的收入存在很多不确定性，但这样的生活依旧是张强所选择和喜欢的。一个细节记录了真实感受，在去办理辞职手续的路上，被拿话筒和扛摄像机的姑娘和小伙拦下。他先发制人：“对，我很幸福。” 这种幸福能变成大多数医生的幸福吗？ 多点执业不能代替执业自由 其实，张强选择沃德，并不是单纯的从一家医院跳槽到另一家医院，沃德目前只是张强选择的第一家执业机构，他希望再选择2家执业机构，实现多点执业。 按照2009年卫生部下发的《关于医师多点执业有关问题的通知》，张强还可以在另外两家医院执业。张强希望待定的另外两家医院可以有病房让他收治需要住院的病人，并能满足他继续科研的需求。 不过相对多点执业，张强更希望推广的是医生的自由执业。 目前我国推出的多点执业与西方国家开展的自由执业存在不同。“我国多点执业政策推出的初衷，是希望医生到基础医疗机构执业，帮助他们开展工作，所以这样的多点执业是行政推动的结果。西方国家的多点执业，医生大多选择自己开办诊所。在社区里到处都是诊所，病人看病很方便。诊所里面解决不了的问题再往医院转。医生一般会具有一家或多家医院的‘收病人住院的特权’，把需要住院和开刀的病人带到医院去，用医院的设备、平台做手术。这才是真正的多点执业。”张强解释说。 “目前，国内各医院同质化发展，在这家医院坐诊和那个医院坐诊，并无多大区别。这样的重复劳动没有意义。”张强补充说。 中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏也认为，多点执业只能算一个过渡性说法，最终的制度安排应该是自由执业。就目前而言，医生要实现多点执业，一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎形同虚设。没有哪个院长愿意把医疗人才与技术这些优质资源无偿送到其他医院。再加上医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算，用身份保障换执业自由，多数医生不敢冒这个险。 现实情况确实如此，以上海市多点执业的规定为例：可选择三个医疗机构作为执业地点，只限于上海市内、副主任医师职称以上，第二、三处执业，必须得到第一执业机构的许可，几个条件需要同时满足。 其实，医生在许多国家都是属于自由执业者，他们或者与国家签订雇用合同，或者与医疗机构签订服务合同。以美国为例，只有总体不超过25％的医生和医院是聘用关系。大多数医生是私人开业，一个医生通常在几家医院有“收病人住院的特权”。一般情况下，医院的正式员工包括除医生之外的所有工作人员，如院长、副院长、其它行政人员、护士、护工、检验人员、手术室工作人员、放射科技术员、秘书、厨房工作人员、清洁工，等等。 但流动自由并不等于流动频繁。在美国，医生流动到一个新的地方，往往需要花一年或几年的时间，才能重新建立起原有规模的病人量，而收入与病人量直接相关。所以，在美国，大部分医生不怎么流动。 私立医院的人才瓶颈 其实，像张强这样勇于走出这一步的大夫在中国现阶段还属小众。这也直接制约了私立医疗机构的发展。联新国际医疗集团总执行长、国务院医改专家咨询委员会委员张焕帧在接受中国经济导报采访时表示，优秀医疗人才的缺失，是在大陆开办私立医院最大的挑战。而阻碍优秀人才进入私立医疗机构的最大障碍则是相对严密的医生职称评定制度。 “大陆虽然市场很大，但外资医疗机构进来还是很辛苦。招聘医生难度太大。好的医学院的优秀毕业生更倾向于选择三甲医院，除了更加有保障外，医生评价体系以公立医院医生为主是很重要的一个原因。” “大陆医生职称评定条件，不光看医生的医术，还要对其教学能力、科研能力等多方面综合能力进行考察，这种评价体系很全面。但目前，只有公立医院的医生才有资质开展教学、指导学生，才有获得国家重大科研项目的机会，私立医院目前还没有这方面的机会。公立医院的医生一旦出来，科研很难申请，也无法参评教授，再加上身份的限制，一旦从公立医院出来，很难再回去，尤其是回到原来的单位，谁还敢出来。”张焕帧无奈地说。 “从台湾的经验和全世界的经验来看，私立医院的发展是必须的。只有私立医院的服务量达到社会医疗服务总量的10%~15%，才能真正对公立医院形成竞争，这无论对公立医院的发展还是私立医院的发展都是好事情。竞争一旦形成，根本不用进行公立医院改革，公立医院自身就会进行改革。”张焕帧表示。 张强也有同感，自由执业意味着医生可以选择不同的医院，这样，中国的私立、民营医院发展一定非常迅猛。如此必然对公立医院构成威胁。“因为不管大楼多高，设备多好，到最后还是要落实到人身上。医生群体的素质、水平才是医院发展的根本。” “假如人才放开，又有平台可供选择，公立医院的院长也都要改变观念，才能吸引人才。这样就可以倒逼公立医院进行改革”。张强如是说。 但并不是所有人都对现阶段推行自由执业持乐观态度。 “认为医生完全是自由执业者，或者完全是政府雇员，要考虑历史缘由、国家经济、文化、社会环境，包括政府的监管能力等各方面的相关措施及制度。”卫生部政策法规司二处副处长钟东波这样阐释“自由”的可能性。医生自由，还要建立一个系统，包括医生和医院怎么样分担责任的责任体系、社会保障体制、医疗责任风险保障体系等。这需要制定非常多的配套政策。 但这一步似乎又不得不为之。北京医院医学工程部刘贵兴认为，看病难，尤其是看专家难，说明优质卫生资源这么短缺，就应该激活医生这个资源的能量，使他们发挥更大的作用，而不应该纠缠在公立还是私立这个问题上。北京大学政府管理学院教授顾昕强调，医生本质上应该是高技术、高风险、高收入的职业。“把医生像公务员一样管理是不合适的，公务员体制不可能给医生高薪，这就会造成没有人选择医生这个职业，长久来看，医生就会短缺。”

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