《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

【医案精华】五、巩膜病医案

巩膜中医称白睛(里层)，为眼球纤维膜后端的瓷白色部分，约占整个纤维膜的5/6，前端与角膜相衔接，起保护眼内容物的作用。

巩膜是由胶原纤维和弹性纤维构成，胶原纤维受累时可发生与过敏反应有关的慢性肉芽肿性炎症。常为全身疾病(如风湿、痛风、结核、梅毒等)的眼部表现。另外，由于巩膜本身血管少，营养代谢缓慢，故一旦发生炎症，则病程长，经久不愈，反复发作。

巩膜为白睛的里层部分，归属于白睛疾病范畴。其病因多因热毒上攻;或湿热浊邪蕴蒸，气血阻滞;或病情日久，火热伤阴，阴虚火炎于上而成。白睛为五轮学说中的气轮，内应于肺，肺与大肠相表里，故肺失宣降而气机不利，大肠失于传导而肠胃积热，导致火毒湿浊郁结，气血瘀滞的病机，故临床当从肺与大肠辨治。大凡急性炎症当采用清肺火、泻热毒、散瘀结、清热化湿之法;慢性炎症及反复发作的病例当采用养阴清肺或滋阴降火之法治疗。辅助治疗有湿热敷、药物离子导入等，必要时短期应用激素和散瞳药等对因治疗。

(一)表层巩膜炎医案三例

表层巩膜炎类似中医火疳、火疡，是指巩膜表层组织的非特异性炎症，以眼红、局限性结节样隆起或伴有疼痛为特征。病变多位于角膜缘至直肌附着点之间的赤道前部，尤以睑裂部最为常见。成年女性多见，男女比约为1:2。本病常单眼发病，部分患者可双眼同时或先后发生。中医认为多因肺经蕴热，宣降失职，气血不畅;或心肺热盛，宣泄不利，上攻白睛;或肺阴不足，虚火上攻，致白睛里层脉络瘀滞而发病。

疏风宣肺治表层巩膜炎/风热犯肺证案

黎某某，女，36岁，湖南省长沙市高新区地方税务局，干部。于2014年5月15日初诊。

主诉：右眼疼痛难睁，羞明流泪3日。

病史：患者于5月12日突发右眼疼痛难睁，羞明流泪，目痛拒按。

检查：视力：右眼1.0，左眼1.2。右眼颞侧巩膜表层结节隆起，局限性充血，压痛明显;舌质红，苔薄黄，脉浮数。

诊断：表层巩膜炎(右眼)。

辨证：风热犯肺证。

治法：疏风宣肺。

方剂：羌活胜风汤(《原机启微》)加减。

处方：羌活10g，枳壳10g，白芷10g，防风10g，前胡10g，桔梗10g，荆芥10g，川芎5g，柴胡10g，黄芩10g，白术10g，菊花10g，蝉蜕5g，红花5g，甘草5g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次。②桑叶15g，菊花15g，秦皮15g。水煎，先熏后敷，每日2次，以促其气血流畅，结节消散。

医嘱：饮食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品。

二诊(2014年5月20日)：右眼疼痛羞明流泪减轻。查视力：右眼1.0，左眼1.2。右眼颞侧巩膜结节隆起渐消，周围充血减轻。舌质红，苔薄黄，脉浮数。原方去川芎。7剂。

三诊(2014年5月27日)：右眼畏光流泪、疼痛消失。检查视力：右眼1.2，左眼1.2。右眼巩膜结节消失。舌质红，苔薄黄，脉平。原方。5剂。巩固疗效。

按：白睛在脏属肺，肺为娇脏，不耐寒热，肺脏感受风热之邪，随经上达于白睛，则发为本病。羌活胜风汤加减方中羌活祛太阳之风，柴胡祛少阳之风，白芷祛阳明之风，防风祛一切外风;桔梗、前胡、荆芥辛散祛风，清利头目;蝉蜕疏散风热;红花活血化瘀;菊花清利头目;川芎祛风，达巅顶，止头痛;黄芩苦寒清热;白术、枳壳调和胃气;甘草调和诸药。合之为祛风清热，活血散瘀。配合外用药物，内外兼治，结节消散。(转载者请注明出处)

泻心清肺法治表层巩膜炎/心火灼肺证案

黄某某，女，48岁，中国铁建重工集团有限公司，干部。于2014年8月19日初诊。

主诉：右眼疼痛难睁，羞明流泪7日。

病史：患者于8月12日突发右眼疼痛难睁，羞明流泪，目痛拒按;伴口燥咽干，心中烦热，小便短赤，大便秘结。

检查：视力：右眼0.8，左眼1.2。右眼鼻侧巩膜结节隆起，局限性充血，压痛明显;舌质红，苔薄黄，脉细数。

诊断：表层巩膜炎(右眼)。

辨证：心火灼肺证。

治法：泻心清肺。

方剂：洗心散(《审视瑶函》)加减。

处方：黄连5g，黄芩10g，大黄10g(后下)，赤芍10g，桔梗10g，玄参15g，荆芥10g，知母10g，防风10g，当归尾10g，红花6g，生地黄20g，甘草5g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴右眼，每日4次。②桑叶15g，龙胆15g，菊花15g，秦皮15g。水煎，先熏后敷，每日2次，以促其气血流畅，结节消散。

医嘱：饮食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品。

二诊(2014年8月24日)：便通症减。查视力：右眼1.0，左眼1.2。右眼鼻侧巩膜结节隆起渐消，周围充血减轻。舌质红，苔薄黄，脉细数。原方去大黄。7剂。

三诊(2014年8月31日)：右眼畏光流泪、疼痛消失。检查视力：右眼1.2，左眼1.2。右眼巩膜结节消失。舌质红，苔薄黄，脉平。原方。7剂。巩固疗效。

按：心火内聚，火盛则克金，上攻于气轮则发火疳。洗心散加减方中黄连、黄芩、大黄清心泻火;荆芥、防风祛风散结;生地黄、当归尾、赤芍、红花凉血消瘀;知母、玄参清心养阴;桔梗载药上行，直达病所，甘草调和诸药。内服外用，内外兼治，结节消散。(转载者请注明出处)

凉血散瘀法治表层巩膜炎/血热瘀滞证案

黄某某，女，20岁，中南大学湘雅医学院，学生。于2014年9月18日初诊。

主诉：双眼每逢经期必发红，反复发作1年余。

病史：患者2013年8月开始每逢经期双眼睑红肿，白睛红赤，灼热感，前后十余日才消散;伴大便秘结。

检查：视力：右眼0.8，左眼1.0。双眼睑轻度浮肿，巩膜弥漫性充血、水肿。舌质红，苔薄黄，脉数。

诊断：表层巩膜炎(双眼)。

辨证：血热瘀滞证。

治法：凉血散瘀。

方剂：通经汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。

处方：生地黄15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，赤芍10g，香附10g，川芎5g，栀子10g，黄芩10g，黄连3g，苏木10g，红花5g，大黄10g，甘草3g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

外治：①妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂，滴双眼，每日3次。②普拉洛芬(普南扑灵)滴眼剂，滴双眼，每日3次。 = 3 \* GB3 ③桑叶15g，菊花15g，秦皮15g。水煎，先熏后敷，每日2次，以促其气血流畅，结节消散。

医嘱：饮食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品。

二诊(2014年9月24日)：大便通畅，双眼睑水肿消退，巩膜充血明显减轻。舌质红，苔薄黄，脉数。原方去大黄。6剂。

三诊(2014年9月30日)：双眼红赤消失。检查视力：右眼1.0，左眼1.0。双眼巩膜无充血。舌质红，苔薄黄，脉平。原方6剂。以巩固疗效。后再未复发。

按：周期性表层巩膜炎，中医称逆经目赤，以女子每逢经期则血逆上行，满眼红赤为特征。此为血热气滞，月经被阻不得通畅所致。通经汤方中以生地黄、当归、赤芍、苏木、红花、川芎凉血化瘀，退赤消肿;柴胡、香附疏肝解郁，行气活血;栀子、黄芩、黄连、大黄清热退赤;茯苓、白术、甘草健脾益气。诸药合用，使血脉疏通，顺其下行，周期性表层巩膜炎得愈。(转载者请注明出处)

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