中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会

肛肠病诊治学组

1 概述

内痔的硬化剂注射疗法兴起于上世纪70年代末，对于Ⅰ-Ⅲ度内痔的治疗，目前仍为首选的治疗方法。随着国产硬化剂聚桂醇注射液的问世，促进了对痔病微创手术辅以硬化疗法的研究，包括有PPH手术后残留内痔核的硬化；超声多普勒引导下痔动脉结扎术+内痔本体硬化治疗；TST术后残留内痔核的补充治疗以及痔的结扎、套扎后残留内痔核的补充治疗等。在提高手术治愈率的同时也拓宽了硬化疗法适应证。目前尚存在的问题有：对痔病微创治疗方法的研究尚不够系统、规范，对不同时期痔病治疗方法尚缺乏科学和合理的选择标准，有过度治疗的倾向。为了提高硬化疗法的科学性以及有效和安全性，中国医师协会成立的微创硬化治疗技术临床项目推广委员会，组织国内肛肠科专家，根据国内的治疗现状，参考国外有关资料，从基本概念、诊断和治疗原则等方面制定内痔的硬化治疗共识，有利此项治疗技术的规范开展。

2 基本概念

2.1内痔的分类（表1）

表1 我国内痔分类

分 度

标 准

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

Ⅳ度

便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

（引自痔临床治疗指南：中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，2006）

2.2 痔病治疗的发展趋势

提倡微创治疗的创新，以消除症状为治疗目的，探索减轻痛苦的微创治疗方法，突出功能第一的治疗理念，注重平价、高效适合国情的经济原则。其微创理念包括：（1）治疗应更加符合生理；（2）个体化治疗；（3）综合技术的应用，并能体现在整个治疗过程；（4）快速康复，减少痛苦。

2.3 硬化治疗机理

聚桂醇注射液注入到内痔粘膜下、基底部或痔核, 可对内痔粘膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓；同时由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围粘膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及粘膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。

由于纤维化形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。

3 硬化治疗适应证、禁忌证

3.1 适应证

3.1.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔（出血、脱垂症状尤佳）。

3.1.2 其他肛肠疾病手术后辅助治疗

（1）PPH术后内痔核本体的联合治疗

（2）超声引导下痔动脉结扎术后内痔本体的联合治疗

（3）TST手术后残留内痔核的补充治疗

（4）痔结扎、套扎术后残留内痔核的补充治疗

（5）肛瘘手术后合并内痔

（6）肛裂手术后合并内痔

（7）肛门反复手术严重影响功能，不能再次手术

（8）内痔手术又复发

3.1.3 混合痔以出血、脱垂为主要症状

3.1.4 高龄、高血压、糖尿病和重度贫血、不能耐受手术的内痔患者

3.2 禁忌证

任何外痔及有并发症的内痔（如嵌顿、溃烂、感染等）均不宜行注射疗法。有出血倾向、有严重心肺肝脑肾功能衰竭、合并有精神障碍不能完成治疗以及对聚桂醇硬化剂过敏者

4 治疗原则

无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除和减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。

5 治疗前准备

（1）术前谈话。交代施术的目的、方法及可能出现的合并证，签知情同意书。

（2）出、凝血时间及血常规检查

（3）排除重要脏器疾病。

6 治疗操作规范

（1）常规消毒铺巾后，行局部麻醉或简易骶管麻醉。

（2）病人取侧卧位，肛门内放置肛门镜，消毒后观察痔核数目和部位。

（3）用5ml注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5号细长针头(针头斜面向上30-45度)，作痔粘膜下层注射。I期内痔只需作痔核本体注射，Ⅱ、Ⅲ期内痔应作粘膜下层高低位注射，即每个内痔分别作内痔本体稍上方和内痔本体隆起最高点两点注射，混合痔只需注射内痔部分。针刺入后回抽无血，可注入2-4ml药液，以痔体漫肿呈灰白色水泡状隆起，血管纹理清晰为标准。

（4）注射完毕抽出针头用干棉球压迫2-3min，避免出血和药液外溢。

（5）如果注射第二个痔核，可继续上述方法，注毕塞入肛门栓一颗。

7 疗效标准

治愈：排便时无出血、无脱出，肛镜检查痔核消失。

好转：排便时无出血，无脱出，肛镜检查残留部分痔核。

无效：排便时仍有便血或排便后仍有脱出，肛门镜检查痔核大小治疗前后无变化或略有缩小。

8 并发证的预防及处理

（1）每次进针必须消毒。

（2）肛门齿状线上粘膜下注射治疗。

（3）Ⅰ期内痔针尖达粘膜下为宜，注入量每点2-4ml，以粘膜出现灰白色隆起为标准，每次治疗≤3个痔核。

（4）Ⅱ、Ⅲ期内痔应作粘膜下层高低位注射，粘膜下、基底部+痔核内联合注射，注射的聚桂醇注射液为原液，每个痔核不可超过8ml。混合痔只需注射内痔部分。

（5）穿刺深度达痔粘膜下层，不可过浅或过深，切勿注入肌层以免发生穿孔或肛瘘。

（6）注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射太近齿线所致。因此，针尖刺入处，绝不能在齿线以下；用肛门镜压于齿线处，可防止药液渗透至齿线下方。

（7）注射后24h内不应大便，以防痔核脱垂。如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔核嵌顿坏死。

（8）注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。

9 术后处理及随访

9.1 术后处理

术后将痔核复位，嘱患者平卧20分钟，控制大便24小时，给予1-2天抗生素预防感染。治疗后患者感肛门轻度坠胀不适，无需处理，3-4小时后可自行缓解。

9.2 术后随访

观察患者症状、体征变化情况和有无并发证、后遗症。分别1,3,6个月复查。

中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会肛肠病诊治学组

组 长

赵宝明

北京中医药大学东直门医院

副组长

谷云飞

南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）

司徒光伟

武汉钢铁（集团）公司职工总医院

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！