肾动脉疾病的介入治疗

临床简介

n 肾血管性高血压主要因为肾动脉主干或分支狭窄造成。

n 机理：肾动脉狭窄时，肾素( renin)量增加刺激血管紧张素Ⅱ产生增多。同时促使醛固酮分泌增多，导致血压进一步升高。

n 肾血管性高血压约占高血压人群的5%，而在肾功能不全的患者中发现15%合并肾动脉狭窄。

n 肾动脉狭窄的病因在欧美国家以动脉硬化为主，约占75 %。我国既往报道以大动脉炎居多，但自20世纪90年代以来我国肾动脉狭窄的病因也逐渐转为以动脉硬化为主，现已接近欧美国家，其他病因如纤维肌结构不良(FMD)等所占比例较少。

诊断方法

n 肾动脉狭窄的检查可通过以下几种方法:

肾动脉造影检查、CTA、

MRA、超声、肾功能显像、

外周血肾素水平等。

n 肾动脉造影为检查肾动脉狭窄的金标准

治疗进展

1、药物治疗：包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格控制血糖以及戒烟等。

n 药物治疗可以使肾动脉狭窄的患者发生心血管事件的风险减少80%。

2、手术治疗：手术方式主要包括肾动脉搭桥术、肾动脉内膜切除术和自体肾移植术等。

n 手术治疗可以迅速解除肾动脉的解剖异常，但是手术的并发症很多，包括出血(1%-4%)、血栓(0-4%)、胆固醇栓塞(1%-4% )、卒中(0 -4%)以及死亡( 2. 5%一8% )，限制了其广泛应用。

3、介人治疗：主要包括经皮腔内肾动脉成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty,PTA)以及肾动脉支架植人术(percutaneous transluminal renal arterial stunting,PTAS)

n 肾动脉介人治疗已经取代传统的外科手术，成为首选治疗方法

适应证与禁忌证

适应证

n 1.各种原因造成的肾动脉(包括肾动脉吻合口)狭窄，狭窄程度大于70% ;

n 2.各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度50%-70%并同时合并以下3-5项其中之一;

n 3.患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍;

n 4.肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭;

n 5. 动脉狭窄合并发作性肺水肿等。

禁忌证

n 1.常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制异常等;

n 2.病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变;

n 3.患肾萎缩严重，肾功能丧失;

n 4.大动脉炎活动期属于相对禁忌证

介人治疗技术

1.腹主动脉-肾动脉造影

n 股动脉穿刺引入导管，分别行腹主动脉和双肾动脉选择造影。

明确有无肾动脉狭窄、狭窄部位和狭窄的长度以及狭窄两端的正常肾动脉管腔直径.

2、球囊扩张和支架植入术

n 使用专用肾动脉导引导管，采用治疗导丝越过狭窄段，直至肾动脉远端分支，这是治疗的关键

n 单纯PTA：选择直径与狭窄两端正常肾动脉相同或略大的球囊

n 支架植入：先选择比正常肾动脉小1-2cm的球囊进行预扩张，然后植入支架;若狭窄不严重，可不行预扩张，直接放入支架

3.支架的选择

自膨式支架—柔韧性较好，但定位欠准确，适合肾动脉中段和比较迁曲的肾动脉狭窄;

球囊扩张式支架—定位准确，柔韧性较差，适合肾动脉开口部和无明显迂曲的肾动脉狭窄。

目前，临床上使用的绝大部分是球囊扩张式支架，直径5-7mm，长度12-18mm

4.抗凝及抗血小板治疗

n 术中及术后均要积极合理抗凝。

n 常用药物：普通肝素、低分子肝素、阿司匹林和氯吡格雷

疗效

n 肾动脉PTA与PTAS技术成功率可达90%-100 %

n 术后1年再狭窄率单纯PTA为20%-30% ,PTAS为10%左右，支架有效地降低了再狭窄的发生率

n 肾动脉开口病变，目前主张直接植入支架，即直接PTAS术

并发症及其防治

n 1、穿刺点并发症

局部血肿并发症较为常见。可采取术后保留动脉鞘管，直到肝素化停止2小时后拔管。

n 2、急性肾动脉血栓

PTA与PTAS术中有可能发生急性肾动脉血栓(1%)，致肾动脉闭塞。一旦发生应立即行动脉溶栓术。

n 3.动脉内膜撕脱

单纯PTA术使用大球囊扩张较常见(2%-4% )，一旦发生应停止操作，立即植人支架治疗。由于越来越多预扩张使用小球囊技术，内膜撕脱并发症几乎为零。

n 4.肾动脉破裂出血

主要因导丝导管过硬或强行球囊扩张造成。出血轻者可保守治疗.若大量出血，血压下降严重，应考虑开腹手术治疗。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！