巨结肠同源病

巨结肠同源病(Hirschsprung’ disease-allied disorders，HAD;Allied Hirschsprung’ s disorder，AHDs;Allied disorders of Hirschsprung’ disease， ADHD)是一种复杂的肠神经支配异常导致肠运动功能障碍的疾病，在临床症状与体征与巨结肠相似但病理改变完全不同，不表现神经节细胞消失。

一、神经节细胞减少症

神经节细胞减少症(hypoganglionosis，HYPG)作为孤立的疾病较少见，常常或多或少地出现在无神经节细胞症以及无肛病儿病变肠段的近端，占NIM的5%,诊断应以全层活检为准。病理学特点为肌间神经丛中神经节细胞稀少且体积小，有时粘膜下神经丛中也如此。每厘米纵形肠壁神经节细胞较正常至少减少30%，神经丛面积缩减为正常的20%。在粘膜固有层中AChE活性低下或缺乏，环肌和粘膜下层增生。单纯的神经节细胞减少症表现为自新生儿起严重的便秘甚至假性肠梗阻以及结肠的不断扩张与HD症状十分相似。治疗需要切除病变肠段，术中病变范围的判定可采用快速乙酰胆碱酯酶组化技术。

二、肠神经元发育不良

Meier-Ruge(1983)等指出肠神经发育不良(intestinal neuronal dysplasia,IND)的发病率与HD差不多，Garrett1981和Risdon1989 则认为比HD少5%，Fadda1987，Schärli1992，Kobayashi1995 报道25%~35%HD合并有IND。由于采用的诊断标准，染色方法及所取的标本不同其诊断率差异很大如孤立型IND发病率报道在0.3%~40%。

IND诊断标准随着年代不同而改变。在20世纪70年代，神经节细胞增多和粘膜固有层AChE活性增加为标准，80年代粘膜固有层AChE阳性纤维增加为重要指标，90年代初Borchard又提出粘膜下神经丛增加，粘膜下血管周围的乙酰胆碱酯酶阳性纤维增加以及神经节细胞的异位和粘膜固有层AChE活性增加为标准。1994年Meier-Ruge等报道巨大的神经节为诊断的重要标志，巨大的神经节不仅在婴儿可见到而且在成人亦可见到，因为婴儿早期粘膜下肌层和粘膜下神经丛的AChE活性增加随着年龄的增长而消失，在2岁以后很少能见到。Puri(1997)则认为神经节细胞增多时IND的较为恒定的改变，而其他的指标依取材不同而不同。Fadda将IND分为A、B两型。

A型IND:

A型极为少见，占NIM的2%~5%，病理改变为肌间神经丛和粘膜中交感神经纤维减少、缺乏及发育不良。粘膜固有层、粘膜下肌层和环肌AChE活性轻度增加，肌神经丛增加。临床上通常在2岁以内出现急性肠梗阻、腹泻、血便。需手术切除病变肠段。

B型IND:

B型IND大部分为孤立型，少部分与HD并存，大约20%~40%具有巨结肠症状的病人为B型IND，Puri(1997)认为孤立型占95%，Meier-Rugel1994报道在773例便秘病人肠活检中，209例(27%)B型IND，其中64(30.6%)例与HD并存。病理特点为粘膜下层和肌间神经丛增生、神经纤维粗大伴有巨大的神经节，其比正常者大3倍左右且每个神经节内神经细胞数量多出正常者3倍，至少含7个神经节细胞，每个神经节细胞比正常者小。粘膜固有层或粘膜下肌层神经纤维的乙酰胆碱酯酶活性增加，随着年龄的增长粘膜下神经丛发育成熟，大约在生后第二年开始AChE的活性下降并逐渐消失，因此在成人诊断B型IND指标为巨大的神经节增加。其他指标还有粘膜固有层有时在肌层特别是在环肌或纵肌层出现异位神经节细胞，神经肌肉接头处缺陷，这可能是由于缺乏突触索(SY)神经细胞粘附分子(NCAM)、生长相关蛋白43(GAP-43)和平滑肌中突触免疫活性引起。B型IND在婴儿早期症状与HD相似，表现为结肠远端的假性肠梗阻，由于粘膜下神经丛病变程度不同可表现不同程度的便秘，可有吸收障碍并持续到6岁以上;部分病例在2~3岁后，便秘程度多少有所减轻。大部分病例可保守治疗，少数病例到成年期仍有顽固便秘保守治疗无效者可手术治疗，术式有后矢状位内括约肌切开术和病变肠段切除等。

三、神经节细胞未成熟

神经节细胞未成熟症(immature ganglia，IMG)可以是独立性疾病，表现为功能性肠梗阻，由于出生后24个月内未成熟的神经节细胞可呈中度成熟，3~4年后形态与功能可达正常，所有生后的第一年内不能明确诊断。病理改变为神经节和神经节细胞均小，未成熟的神经节细胞LDH染色反应低下或缺乏，胞浆与核之间核结构增多，甚至有细胞复合体。严重的粘膜下神经丛发育不良可导致严重的肠运动功能紊乱。该型可行保守治疗。

四、内括约肌痉挛症

内括约肌痉挛症(internal anal sphincter achalasia)在临床上与HD相似，但病理有神经节细胞，直肠肛管测压为阴性反射，病理改变为平滑肌中NCAM减少，NADPH脱氢酶消失，AChE活性增加。NADPH脱氢酶是胃肠道平滑肌松弛的调节因子，NADPH脱氢酶缺乏则导致IAS痉挛。该病可通过肛门内括约肌切开术获得成功治疗。

五、嗜银神经丛缺乏

在正常的肠神经丛中有两种类型神经元，可通过银染来区别，一种为嗜银性，另一种为非嗜银性。嗜银性占总神经元的5%~20%，沿着外侧交感和副交感神经纤维的神经丛中的嗜银细胞构成一个神经网。这个神经网控制肠蠕动并保证肠内容以正确的速度向前运动。嗜银细胞似乎分泌决定肌纤维收缩或松弛的神经递质，这些均是在嗜银细胞的控制之下进行的。在嗜银细胞缺乏的病人其嗜银细胞可完全缺乏而AChE组化及神经标记均正常。治疗可保守或行肛门内括约肌切开术。

六、结合型

巨结肠与其同源病可以各种结合的形式存在，如HD与IND,而HD与B型IND结合的比例最大。其次还有IND与神经节细胞减少症、与神经节细胞发育不良或异位等结合型。这些类型需要与HD不同的术式或保守治疗。

还有一些病例很难确定属于哪种类型，例如Meier-Ruge(1992)报道大约30%的活检病人属于这种，其形态改变包括：轻度或临界的IND、轻度的粘膜下神经丛发育异常及神经节细胞的异位等。当这种改变只是轻微病变对肠功能的影响如何或还是一种继发性的改变目前仍不清楚。

总之巨结肠同源病在临床上是否为确切的疾病一直有所争论，许多学者认为是一种继发性的改变(Rintala 1989，Stoss 1991，Bussmann 1990)，但从近些年研究结果趋向肯定。尽管有神经节细胞且临床上与HD相似，但可以通过各种组织方法进行诊断，有明确的病理改变，不仅有粘膜下和肌神经的异常，而且还有肌肉和神经肌肉接头以及肛门括约肌的缺陷，并且可经手术和非手术方法治愈。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！