对腰部神经根病的描述最早可追溯到希波克拉底，他在其著作中称之为“坐骨神经痛”，并将其描述为一种“发生在骶尾部并向大腿放射的疼痛”。1943年，andreas Vesalius对椎间盘的解剖结构作了详细阐述。1764 年，一位意大利内科医师Cortugno提出，其病因在于坐骨神经，并做出了这样的描述：它好像是一种辛辣、刺激的东西，紧紧地附着在神经上引发疼痛。它的描述将坐骨神经痛与普通的腰痛区分开来。1824年，Bell发表了一篇创伤后椎间盘突出患者的报告。1841年Valleix对1例严重外商的患者进行了尸检患者的椎间盘破裂，他报告了尸检时的大体和显微镜检查结果。1858年，Von Luschka报告了第1例向后突出的椎间盘突出病例，但是他并没有将之与坐骨神经痛联系在一起。Brissaud还创造了坐骨神经性脊柱侧凸的术语。

1908 年，Krause报道了第1例椎间盘切除病例。1911年，格拉斯哥大学的主治医师Middleton和病理学家Teacher报道了1例典型的椎间盘突出病例，一位男性患者在搬运东西时突然感到后背好像裂了一样。Goldthwait是首先提出小关节疾病的学者。1911年，他提出带有髓核的纤维环脱落向后突出可以导致瘫痪。从那以后，全世界的医师陆续不断地报道各种治疗椎间盘突出症的方式和方法。但是直到1934年，Mixter和Barr两人首次对椎间盘突出做出了正确详细的描述。他们发表文章指出，腰部神经根病是由于椎间盘突出造成的。1948年，Hirsch将普鲁卡因注射到一位患者的椎间盘内，造成椎间盘突出，诱发出坐骨神经痛的症状，证明椎间盘突出是造成坐骨神经痛的病因。1891年，Hadra第一次尝试用脊椎融合的方法来治疗椎间盘疾病。

1880 年，Forst首先描述了Lasegue检查法。1885年，出生于荷兰的德裔科学家伦琴发现了X射线，并为此获得了诺贝尔奖。1918年Dandy利用 X线进行了脊髓造影。Sicard最先发现了脊髓造影的重要性;1948年，Lindblom第一个报道了椎间盘造影。1961年，加利福尼亚大学的神经学家Oldendorf预言人们会迅速将CT用于临床检查。MRI在CT之后也开始发展。

根据Mixter和Barr两人的描述，椎间盘内容物突出压迫神经根是腰部神经根病症状的主要原因，手术切除突出的椎间盘是治疗该病的首选方法。然而，临床实践证明，坐骨神经痛及腰部神经根病的机制非常复杂。目前认为，放射痛是脊神经根的感觉根或神经节搜到外来刺激产生的。但是，放射痛并不等于神经根病。与放射痛不同，神经根病是一种疾病影响神经根功能的病理状态。

神经根痛是一种单一的、主观性的临床表现。它是神经根病的一种特征表现，可以单独发生，也可以伴有相应躯体的麻木和(或)肌力减退。神经根病不同于神经根性痛，受神经根内受累神经纤维的种类和方式的影响，它可同时引发出麻木、运动丧失和疼痛。任何伤及腰骶神经根的疾病都可能导致神经根病和(或)神经根性痛。导致神经根病、根性痛的最常见原因是腰椎间盘突出，大概占98%;其他因素占2%左右，主要包括脊椎疾病(椎管狭窄、椎体滑脱、骨质增生等)、神经鞘膜病(囊肿、神经根袖骨化等)和占位性疾病(良、恶性肿瘤等)，另外还有感染、血管、囊肿等。

临床实践证实，椎间盘髓核突出到硬膜外间隙可导致邻近神经根结构及功能的改变，使其致敏而引起疼痛。也已证实，椎间盘及后纵韧带含有游离的神经末梢。椎间盘纤维环的外1/3分布有丰富的神经纤维，它们可能深入到纤维环的中1/3。但对于那些慢性腰痛或椎间盘异常的患者，神经纤维可分布到深部的纤维环及髓核。

椎间盘突出可以压迫神经根，刺激纤维环和后纵韧带上的伤害性感受器，引发疼痛。单纯的压迫或出现突出物都不足以代表疼痛发生的机制，但可以源于椎间盘疾病。一些有关进行性椎间盘突出的研究表明，尽管患者症状的消失通常与突出椎间盘的缩小有关，但情况并不总是如此，有时压迫可持续存在，而患者的症状却出现缓解。1935年，也就是Mixter和Barr的经典学说发表后的第2年，Mixter和Ayers又提出，神经根性痛可以在没有椎间盘突出的情况下发生。腰部根性痛的病理生理学特征不仅一直是人们研究的对象，而且其中更是充满了重重矛盾。

椎间盘突出症的病因主要包括：神经受压引起神经损伤，血管受到危害，发生炎症以及生化因素的影响等。脊神经根独有的特性决定了其相应症状的产生。与外周神经相比，脊神经根缺乏完善的神经内血-神经屏障，从而更容易发生能诱发患者症状的压迫损伤，也更容易发生神经内水肿。神经根受机械挤压可以使血管通透性增加，促使神经根内水肿形成。神经内水肿可以导致神经内液压升高，从而妨碍毛细血管血流，造成神经内纤维化;这可能是腰神经根病的主要发生机制，因为58% 的神经根营养成分由其周围脑脊液供应。研究证实，干扰脑脊液的营养供给可以引起神经周膜纤维化，使神经根对机械压力过度敏感。另外，据报道，因充血而出现静脉和毛细血管血流淤滞也可引发神经根综合征相关症状的发生。因此根缺血和(或)静脉淤积引发的神经根局部病理生化反应是引发神经根性痛的重要机制。

另外，人们还发现，实验中用机械压迫神经根诱发缺血时，神经根小动脉的闭合压明显增高，然而在发生硬膜外纤维化或炎症反应时，神经根受低压力作用时从脑脊液中弥散来的营养物质不足以代偿。研究表明，迅速破坏血管、神经较渐次性机械压迫更容易诱发神经根病。自McCarrom等在狗身上发现髓核可以引起硬膜外炎症反应以来，炎症反应越来越受到人们的重视。很多学者都讨论过髓核的炎症特征及其脊柱痛中的作用。研究发现，自体髓核暴露可是神经根髓壳和轴突受损，神经传导速度减慢。然而文献报道的结论并不一致。新近的文献提示，实验诱发髓核变性时，正常冷冻的和用透明质酸酶处理过的髓核不会引起相似的神经根功能改变。1977年，出现了腰椎神经根性痛的自身免疫学说或化学学说。发表的大量文献重点观察了很多物质，例如磷酸酯酶A2、金属蛋白酶、白介素-6、前列腺素E以及肿瘤坏死因子等。

Bogduk 和Guvind指出，文献尚难以全面描述神经根性痛的临床特征。在经典的记述中，神经根性痛都发生在受累神经支配的区域。然而研究证实，无论是源于椎间盘突出，还是椎管狭窄，疼痛的发生都可能并不在受累神经支配的区域。典型的神经根性痛往往可扩散到整个下肢，尤其是膝盖以下;呈窄带状。似阶段样分布，但又不受脊神经分布区域的限制，也不能靠分布节段加以鉴别;多为放射性、撕裂样疼痛，类似电击休克;可呈现为深部痛或表浅痛。腰神经根性痛的典型特征以及肌肉牵涉痛的特征见表83-1。Haldeman及其同事发现，膝盖以下的疼痛既不能表示神经根病的发生，也不能表示肌电图检查可发现异常，以及CT可显示脊神经根受压。

L4、L5、S1和S2神经根受累时，可发生腰骶神经根痛，疼痛沿大腿后侧下行，一直沿伸到小腿及足。反之，L1、L2和L3受累引起的神经根性痛集中在下腹壁、腹股沟以及大腿前侧。但是疼痛可以不分布在相应神经支配区，而且根据分布区域还很难对其加以区分。有人描述腰神经根性痛呈窄带状(5～8cm)向下肢放射。这种窄带状分布是其与牵涉痛相区别的显著特征。与神经根性痛不同，躯体牵涉痛的分布范围较广，分布呈片状，或呈区域分布而不是呈带状分布。研究表明，神经根性痛的特点是放射痛或撕裂样痛，而不是钝性痛或酸痛。躯体痛位置较深，神经根性痛较表浅。尽管神经根性痛多会扩散到膝盖以下，躯体牵涉痛多集中在膝盖以上，但神经根性痛也可局限在大腿或髋的后部，躯体痛也可放射到膝盖以下。有时候，神经根性痛与牵涉痛同时存在，症状判断就会比较困难。

Dyeo 及其同事曾分析过病史用于诊断骨肿瘤、椎管狭窄、脊椎骨髓炎、椎间盘突出以及椎体压缩骨折的敏感性和特征性。结果发现，肿瘤病史是提示发生骨肿瘤最特异的指标，但其敏感性相对较低，而且卧床静息痛病史用于诊断的敏感性高，特异性低。就像高龄用于诊断椎管狭窄和椎体压缩骨折一样，坐骨神经痛对诊断椎间盘突出的敏感性很高。

麻木感是一种主观感受，作为神经根性痛的一种体征，用于诊断敏感性较高，但特异性很差。但是如果根性痛还伴有感觉丧失，那么主观感觉丧失能更准确地指示受累神经节段。尽管麻木感并不是神经根病特异的体征，但麻木感的客观体征却具有很好的敏感性。

直退抬高试验对诊断继发于椎间盘突出的神经根性痛具有很高的敏感性。对侧直退抬高试验优于同侧直退抬高试验。直退抬高试验阳性、主观感觉丧失患者的肌电图检测及CT检查的结果往往也呈阳性。Deyo及其同事发现，随着年龄的加大，椎管狭窄的发病率也越来越高。神经损伤的判定无论对诊断还是治疗都非常重要。同侧直退抬高受限常有发生，但它用作诊断的特异性并不高。然而对侧腿直退抬高试验的敏感性不高，但是特异性却很高。患者还有其他的神经症状，例如：踝背屈无力、拇趾伸肌无力、踝反射受损、膝反射受损、股四头肌无力、踝跖屈肌无力。

对神经根病和根性痛的患者常常要进行神经及骨骼肌的检查。检查时发现神经根病的客观体征，伴随着神经支配区的异常、肌无力、反射减弱、直退抬高试验阳性，提示神经根病的发生。尽管根据所有这些试验方法可及早判断出一些病因，但依靠临床检查并不能区分诱发腰椎间盘突出症的病因;直退抬高试验用于诊断的敏感性很高，而特异性却很低。其他临床试验则有中到低度的诊断特异性和敏感性。各种方法联合应用也不能提高诊断率。在病史和体格检查中，以下3个方面时诊断腰椎间盘突出症的重要依据：

1.主要为小腿的异常，或者出现膝盖以下的神经根性痛，沿神经支配区分布。

2.神经根紧张体征，直退抬高30～70度引出疼痛，对侧直退抬高试验阳性。

3.肌力减弱、感觉减退和反射活动减弱。

体格检查结果可通过影像学或肌电图检查确证。

影像学检查的目的是确定疼痛的原因和发病部位。X线平片检查是最常用的影像学手段，但它并不能实现确定疼痛原因的目标。平片主要用于排除系统疾病，它的应用价值只限于显示椎间孔狭窄、肿瘤及感染。

与 X线平片相比，CT及MRI用于腰根性痛的诊断效果更好、更可靠。这两种检查方法都相当可靠和有效。但是由于对软组织和髓内组织具有更佳的分辨率，所以 MRI对显示神经肿瘤、囊肿、感染以及其他疾病更具优势。反之，CT在骨骼成像方面较MRI有优势，是诊断复杂骨折或畸形的首选方法。然而研究显示，就诊断的敏感性和特异性而言，平扫CT、CT脊髓造影和MRI相差无几，分别维持在0.9和0.7左右。与手术确定的诊断相比较，CT诊断的准确率为 77%～90%。检查发现，在没有症状的志愿者中，椎间盘突出症的发病率非常高。

CT 检查显示，髓核突出在小于40岁人群中的发生率是20%，在大于40岁人群中为27%;MRI检查发现，随着年龄的增加，腰椎间盘膨出和突出的发生率增高，其中无症状患者中占有很高的比例。一些情况下，椎间盘突出越明显，患者症状越重，但并不是所有患者都如此。治疗后，巨大椎间盘突出引发的患者症状较小的椎间盘突出易于好转，而且患者症状的消失与巨大突出物体积的缩小有关。巨大突出物体积缩小的程度大于小块突出物。

强化MRI清晰地显示出受累神经根周围出现炎性改变。但显影增强并不与患者临床症状、体征的出现和严重程度相一致。CT及MRI在这方面没有明显差别，然而尽管目前尚无充足的文献能够计算出诊断的特异性及敏感性，但CT脊髓造影还是备受青睐，用于诊断椎管狭窄。

肌电图检查可确定去神经反应的体征和受累神经根支配的肌肉。进行电生理学检查是基于它能客观反应神经根病引起的神经传导速度异常，辨别出受累的神经节段。 andersson及其同事们在总结腰椎间盘突出症的诊断和治疗时，一致认为尽管神经生理学检查常用于诊断伴有神经根病却无必要。他们还提出，神经生理学检查可确定脊神经根病变的慢性化和严重程度，辨别受累神经系统的部位。神经生理学检查适合于临床特征还不是十分明朗的患者，也可以用于椎间盘突出与其他神经病变的鉴别。

神经根病的鉴别诊断主要有椎间盘突出之外原因造成的神经根压迫和激惹、椎管狭窄、伴有椎间盘突出的椎间盘源性痛。尽管这些疾病的发生率很低，但是疾病的种类很多，造成鉴别工作令人生厌。

Kirkaldy及Hill列出了下面5处神经根易卡压部位：

1.神经根袖及硬膜囊的前侧-来自间盘的窦椎神经和脊神经。

2.神经管内侧-脊神经。

3.椎管的后外侧-来自扩大后关节突关节的马尾。

4.椎管外侧-来自半脱位或扩大后关节突关节的窦椎神经和脊神经

5.后关节突关节-脊神经后支的内侧支。

五种常见的综合征为：

1.髓核突出

2.中央型椎管狭窄

3.侧隐窝神经卡压

4.骶髂关节和梨状肌综合征

5.小平面关节痛

尽管基于躯体神经根性痛以及诊断性阻滞的结果，小平面关节痛可以最先得到诊断，但骶髂关节和梨状肌综合征、椎间盘突出、椎管狭窄及侧隐窝神经卡压却表现相似，需要进一步鉴别诊断。

骶髂关节和梨状肌综合征可表现下肢痛，无腰痛发生。患者常出现臀部、转子及大腿后侧疼痛，很少放射到踝部。感觉变化少见。

中央型椎管狭窄会导致腰部神经根病，鉴别的特点是行走时疼痛，休息后缓解，小腿有冷或麻木感，有时感觉腿好像不在自己身上，呈橡胶样质感，夜间疼痛，行走后可缓解。影像学检查往往可以将其与椎间盘突出鉴别出来。

侧隐窝狭窄伴神经卡压与小平面关节痛或骶髂关节综合征十分相似。通常不出现腰痛，肌肉无力少见。疼痛科放射到踝部，偶尔还可放射到脚趾。影像学检查常可将其与继发于间盘突出的要神经根病鉴别出来。

腰部放射痛以及腰神经根病的治疗手段主要有3种，保守治疗、介入治疗和手术治疗。

保守治疗主要包括：背部锻炼、脊柱稳定性锻炼、力量锻炼、柔韧性锻炼和药物治疗。在治疗急性和亚急性神经根性痛时，零星证据表明非甾体类抗炎药并不能有效治疗神经根性痛。大量证据表明不同种类的非甾体类抗炎药的疗效相当。非甾体类抗炎药可诱发严重的不良反应，尤以大剂量用药和老年人用药为然。

肌肉放松疗法用于神经根性痛的研究还不多。但是大量证据表明，肌肉松弛药能有效缓解急性腰痛，而且各种肌肉放松疗法的疗效相当。很多肌肉松弛药都可以引起包括困倦在内的许多不良反应，而且即使短期用药也有发生药物依赖和成瘾的风险。在治疗神经根性痛时，类固醇的全身用药和使用安慰剂的疗效没有明显差别。

仅有有限的资料显示，卧床休息能有效治疗急性椎间盘脱垂和神经根性痛。也有少量证据表明卧床休息合并牵引治疗无效。牵引本质上会增加制动的并发症，产生有害的影响，如关节僵直、肌肉萎缩、骨质丢失、褥疮以及血栓栓塞等。

充分的证据表明，很多形式的背部训练(如屈曲运动、伸展运动、有氧运动以及柔韧性锻炼等)治疗急性腰痛的效果都不及其他治疗方法(非介入疗法等)。但是也有不一致的报道，称Mckenzie锻炼法可短期改善急性腰痛患者的症状。背部锻炼治疗急性腰痛的效果有待于进一步探讨。

有一定的证据支持手法治疗能较安慰剂治疗更有效地缓解急性腰痛患者的症状。经皮神经电刺激对急性腰痛的疗效尚有争论。其他方法，包括冷敷、热敷、短波透热、按摩和超声等方法，用于治疗急性腰痛均无效。

用于治疗慢性腰痛的方法主要有以下几种：

1.锻炼疗法：充分的证据表明，锻炼疗法有效，适度的证据也表明，不同锻炼方法疗效相当。

2.背部锻炼：来自斯堪纳维亚半岛的一项职业研究报告指出，背部强化锻炼疗效明显，远胜于没有实际意义的治疗。但在一些非职业机构和斯堪纳维亚半岛以外的区域，发表了不同的证据，认纬部锻炼无效。

3.行为疗法：从许多关键的效果指标上看，包括认知行为疗法在内的多维治疗手段在临床上明显优于对照组。但与活动疗法相比，认知行为疗法的疗效轻微或中等。认知行为疗法对心理学功能、疼痛、生理功能以及用药的影响最为显著。

4.多学科综合疼痛治疗法：资料显示，旨在恢复患者功能的多学科综合治疗方法对治疗严重的长期慢性腰痛十分有效。

5.手法治疗：相对日常护理(包括卧床休息、镇痛药物、按摩等)而言，手法治疗的短期有效率较高。但对长期疗效来讲却并不明确。

6.牵引：充分证据表明牵引治疗慢性腰痛无效。

7.关节病：少量证据表明，使用腰围可以改善患者的主观症状。

8.TENS：关于TENS的疗效，意见尚不统一。

9.针灸：关于针灸的疗效，意见尚不统一。

经椎间孔、骶管和椎板间等入路可完成腰椎硬膜外注射皮质激Manchikanti和Boswell等对硬膜外注射糖皮质激素治疗方法进行了最为全面的回顾。然而其他综述的结果却并不一致。Manchikanti和Boswell等按短期(3个月)镇痛的分类进行证据的评估。结果如下：

1.骶管注射类固醇短期疗效强，长期疗效中等。

2.经椎板间硬膜外注射类固醇短期疗效中等，长期疗效有限。

3.经椎间孔硬膜外注射类固醇短期和长期疗效都很强。

手术治疗主要包括微创手术(经皮椎间盘减压术、激光椎间盘切除术以及内镜椎间盘切除术等)和切开术(如椎间盘切除、椎板切除等)。

腰椎间盘脱垂的手术治疗：

手术治疗腰椎间盘脱垂的研究结果显示：

1.关于手术切除椎间盘治疗腰椎间盘脱垂效果的直接研究很少。

2.来自化学髓核溶解术的随机对照试验的简介证据，强烈支持椎间盘切除术的疗效显著优于化学髓核溶解术，而化学髓核溶解术的疗效优于安慰剂治疗。急性发作时，椎间盘切除起效较迅速，但其对患者的终生疗效尚不清楚。

3.有充分的证据，支持木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术的疗效明显优于安慰剂治疗。

4.大量证据表明，微创椎间盘切除和传统椎间盘切除的临床转归大体相似。

5.尚无能够接受的证据支持激光椎间盘切除术的使用。

6.仅很少有证据显示，椎体融合辅助减压手术治疗退行性椎管狭窄可产生更好的临床结局。

除了长期丧失劳动能力以外，椎间盘突出的并发症还包括神经损伤和马尾综合征。其他的并发症都与治疗有关，保守治疗和手术治疗一样，都会引起很多不良反应。各种类型的麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药也会引起很多不良反应。对乙酰氨基酚有肝毒性。非甾体类抗炎药有很强的毒性，尤以大剂量应用和在老年人中为然。阿片类镇痛药可以引起眩晕、呼吸抑制、中枢神经系统功能紊乱，还可以引起药物依赖性和成瘾性。肌松剂的不良反应包括嗜睡、高风险的依赖性和成瘾性。卧床休息可引起生活的不便，牵引的不良反应包括肌肉萎缩、骨密度降低、褥疮和血栓形成。尽管手法治疗的危险性较小，但也可能引起严重的并发症，从而导致严重的进行性神经功能障碍。麻醉下的手法治疗也造成严重过神经损害的风险增加。

介入治疗也会引起很多并发症。骶管注射、椎间孔注射以及椎板间隙穿刺硬膜外给药最长见的并发症与针的位置和给药有关。这些并发症包括刺破硬膜囊、损伤脊髓创伤、感染、血肿形成、脓肿形成、硬膜下注射、鞘内气体注射、脂肪栓塞、气胸、神经损伤、头痛、死亡、脑组织破坏、颅内压升高、血管内注射、血管损伤、肺栓子性脑血管栓塞和激素的相关副作用等。手术的并发症主要包括感染、神经损伤、脊髓损伤、死亡、硬膜外纤维化及腰椎切除后综合征等。

对腰部神经根病的描述最早见于希波克拉底的著作，它被描述为坐骨神经痛。自坐骨神经痛在很早以前被描述以来，很多试验研究都指出，坐骨神经痛或腰神经根病的发病机制复杂。放射痛是一种主观的临床表现;但它可以成为神经根病的一种表现，同时还伴有其他神经症状和体征。

病史检查中的3项内容可以确切地诊断腰椎间盘突出症，其中包括病症主要集中在小腿，或表现为膝盖以下的神经根性痛，分布在受累神经支配区的皮区，出现神经根紧张体征，有确切的神经症状。CT和MRI对诊断椎间盘突出同样有益。神经生理学检查旨在辨别椎间盘突出与其他神经疾病，如神经病变或外周神经卡压等。

在腰神经根病的多种治疗方法中，物理疗法、手法治疗以及牵引疗法对椎间盘突出症的治疗效果还不是十分确切，有待于进一步研究。同样，不同类型的锻炼治疗对椎间盘突出的疗效也不确切。有证据表明，骶管注射糖皮质激素治疗椎间盘突出症和神经根病有效，更有充分的证据支持经椎间孔硬膜外注射激素的疗效。微创椎间盘切除术(microdiskectomuy)和开放椎间盘切除术(open diskectomy)都是治疗继发于椎间盘突出的腰神经根病的有效方法。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！