肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面，应根据不同阶段的病理特点，把局部治疗与全身治疗有机地结合起来，方能收到良好的治疗效果。

小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异，大致可分为3个阶段。

1.第一阶段(早期)

(1)充分的腹腔引流：腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未能得到妥善引流而难以控制，这是治疗早期肠瘘的首要任务。其关键是吸尽腹内脓液及清除坏死组织，在近瘘口的最低位放置引流。务必注意有多发脓肿的可能性，切勿遗漏。当前认为双套管是肠外瘘最有效的引流方法，持续的负压吸引既能防止组织堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘘出液。由于腹腔引流物中含有多量的纤维素和坏死组织，管腔仍可能被堵塞而失去引流作用。因此目前常在双套管外附加一根细塑料管，以持续滴入灌洗液即构成了三腔管的引流系统，可较长期有效地保持引流作用。

若患者已伴有腹部切口裂开，则可经切口直接放置三腔引流管。但需使引流管尽量接近瘘口及感染灶。引流管应避免直接压迫肠袢和其他脏器，以免发生压迫性损伤。待腹腔感染得到控制，再二期缝合腹部切口。

对于严重的腹腔多处感染，用三腔引流管引流往往仍难以达到满意效果，常由于有残留脓肿而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。为此，近年来有人主张采用腹腔造口术，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，每次换药即可引流腹内各处的积液及积脓。但应严格掌握腹腔造口术的指征，只有当腹腔感染严重且范围广泛，或腹内有多发或多腔脓肿，并伴有难以控制的全身感染时才用。

腹腔造口术有一定的并发症，如暴露的肠管可能坏死而自发穿孔，腹内脏器膨出，以及丢失大量体液等，有时处理也相当棘手。为此，控制性开放处理(controlled open management)较为适当。应用大块有孔塑料薄膜或乳胶膜覆盖在肠袢上，再盖以敷料，切口可作暂时性的部分关闭，每次更换敷料时再敞开处理。亦有人在腹壁切口上安置塑料拉链，需要时拉开拉链检查腹腔，待感染控制后再拆除拉链，二期缝合切口。近年，亦有用聚丙烯网覆盖在大网膜或器官上，其边缘缝合于腹壁切口缘的筋膜上，可防止暴露的肠管破损成瘘，防止内脏脱出，而腹内液体可透过网孔而得到引流。当发现有新的肠瘘或脓液渗出，即揭去网作腹腔探查，与肠袢之间很易分离。

在此阶段肠瘘所在部位的肠管均有显著炎症、水肿等病理改变，故任何试图缝合和压迫堵塞肠瘘的意图，不仅肯定失败，反而可能加重已有的病理变化，使病变更加复杂。

(2)纠正低血容量、水和电解质失衡：肠瘘患者多有血管内容量和组织间液的严重丢失，故在行剖腹引流前应首先纠正低血容量，补充足量的等渗液。同时安置胃管减压，使胃肠道功能处于静止状态，减少分泌，降低失液量。引流术后的补液量及其组成可参考瘘的引流量及胃肠减压量、尿量、皮肤弹性等予以调节，还可测定血清电解质和动脉血气分析，以了解电解质和酸碱失衡的程度，必要时可测定中心静脉压或放置Swan-Ganz导管来监测。引流量一定要认真详细地记录。在高排出量的引流液中，应直接测定电解质的含量。一般在治疗头几天内应完成水、电解质失衡的纠正，以后再根据丢失量予以补充，以维持内环境的稳定。

在纠正低血容量、补充等渗液的同时，还应减少消化液的分泌。近年来，肠外营养(PN)可显著减少肠瘘流量，促进伤口自愈，已成为肠瘘治疗的重要措施而引起重视。Reber对高流量(1500～2000ml/24h)的患者给予PN和H2受体拮抗剂治疗，瘘流量减少到300～800ml/24h。Dicastanzo联合应用PN和生长抑素(somatastatin)，治疗后第1天起瘘流量即减少70%，肠瘘自愈率达82%，总死亡率为13%。生长抑素的半衰期极短，临床上需用微量输液泵持续给药。间断给药多使用半衰期长的奥曲肽(生长抑素八肽)衍生物。

(3)合理选用抗菌药物：严重的腹腔感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因。应选用强有力的广谱抗生素，如疑有厌氧菌感染时可加用甲硝唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时以及术后的辅助治疗。长期连续使用广谱抗生素可导致多种细菌对抗菌药物的抗药性，而且易于发生真菌感染。所以如果手术引流已很充分，则不宜过多地使用抗生素。若引流后病人又有全身感染中毒现象，应疑有另一腹腔脓肿存在，须重复摄片及作B超检查，必要时作CT检查，以发现脓肿并及时处理。

(4)控制外溢肠液，防止皮肤糜烂：保护瘘口周围皮肤也是处理的重点之一。小肠瘘尤其是高位小肠瘘的引流液中含有大量消化酶，对皮肤的腐蚀作用很大，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，而且影响瘘管的手术治疗。应用氧化锌软膏或梧桐胶(karaya胶)等涂于瘘口周围皮肤上，防止皮肤糜烂是一种方法，但更重要的是及时将漏出的肠液吸去。具体做法因不同情况而异，往往也需要医护人员开动脑筋，反复实践，才能解决。

2.第二阶段(中期) 大致为发病后的第2～3个月。此时腹内感染已基本控制，外瘘已完全形成，引流量不再增多或开始减少。在此阶段内除保持良好的引流和保护瘘口周围皮肤之外，最为重要的是全身营养支持，增强体质，为瘘口自愈创造条件。

肠瘘的死亡原因除腹内感染未能控制，或合并脓毒血症外，另一个重要原因是严重营养不良，患者体重明显下降，并有贫血和低蛋白血症。由于肠瘘使营养丧失太多，而热能摄入不足，致使病人很快出现体重明显下降。有报道血清白蛋白低于25g/L者的死亡率为33.8%，而高于25g/L者仅为1.6%。因此对肠瘘病人要提供足够的蛋白质及热能。

20世纪60年代末发展起来的全肠外营养(TPN)，在危重病人营养支持方面发挥了巨大的作用。在肠瘘的整体治疗中，TPN是一必不可少的重要手段，不仅使水、电解质的补充较为方便，内环境失衡较易纠正，更主要的是营养物质从静脉输入，可减少胃肠液的分泌量，从而经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于瘘口的自愈。由于营养物质从肠外得到补充，改善了患者的营养状况，因此不必为改善营养状况而急于手术，为肠瘘的择期彻底手术创造了条件。由于用于肠瘘病人的TPN量大且持续较长时间，故经外周静脉补充常难以完成，需作中心静脉插管。

从生理观点看，肠内营养(EN)优于肠外营养(PN)。肠黏膜自身代谢有很大部分是依靠肠内营养物。肠内营养可防止肠黏膜萎缩，有利于维持肠黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生。但肠内营养可能刺激肠液分泌增加，使肠瘘加重或延长病期。

可根据不同病人及其病程来选择肠外营养、肠内营养，或肠外营养和肠内营养联合营养支持。

在此阶段还应积极加强局部治疗。在肠瘘的局部治疗上，容易出现2种偏向：一是在瘘的初期过于急躁，企图匆忙地处理局部，但往往事与愿违，瘘口反而扩大，病情更加复杂;二是在中期对瘘的局部处理不积极，时间的拖延，使病人消耗更多。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！