首都医科大学附属北京同仁医院整形外科

摘要

目的

探索鼻-鼻中隔整形术在歪鼻手术矫正中的应用。

方法

采用鼻开放入路，在直视下根据鼻梁畸形情况，应用鼻-鼻中隔整形术对畸形的鼻骨性支架结构和软骨支架结构等对症处理，矫正鼻梁歪斜，改善通气功能。结果 临床应用68例，效果满意。

结论

鼻-鼻中隔整形术的灵活运用，对歪鼻畸形，特别是伴有严重鼻中隔偏斜的歪鼻畸形，手术效果确切可靠。

关键词：鼻中隔，鼻整形术，鼻-鼻中隔整形术，歪鼻畸形

歪鼻畸形临床上并不少见。其临床表现不仅有外鼻的歪斜，还常伴有通气功能障碍。因此，治疗的目的应该是确切地矫正鼻梁歪斜，同时改善通气功能。本组共68例，采用鼻-鼻中隔整形术，矫正歪鼻畸形，取得满意效果。报告如下。

临床资料：本组共68例，男38例，女30例，年龄18-45岁，其中“C”型畸形11例，“S”型畸形18例，侧斜型畸形39例。单纯形态畸形者22例，伴明显通气功能障碍者46例。术前CT检查发现鼻中隔明显偏斜者56例。手术于全麻下施行，鼻骨凹陷部位充填手术4例，单纯鼻骨矫正8例，单纯鼻中隔整形术者16例，鼻骨和中隔两者均矫正者40例。

结果：本组68例患者中，术后随访53例，时间3-24月。术后通气功能均有改善，形态较满意。1例鼻眶颧骨折患者，术后一侧鼻骨仍有凹陷，但由于没有通气功能障碍，二次给予人工材料植入，术后效果满意。

手术方法：先确定面轴正中线，以进一步明确畸形程度。采用横鼻小柱基底的双侧鼻翼缘切口，于鼻翼软骨、鼻外侧软骨和鼻骨表面掀起皮瓣，显示外鼻的软骨和骨性支架结构，此时，结合术前影像学检查，可以在直视下清楚地判断鼻骨和中隔的畸形程度。并根据畸形程度予以相应矫正。

(一)鼻骨整形术

于两侧鼻前庭相当于上颌骨额突基底部皮肤与黏膜交界处做一小切口，于骨膜表面向内眦水平方向分离，形成皮下隧道。用鼻骨凿凿断两侧上颌骨额突，向上至内眦韧带水平下。然后，于鼻骨缝两侧向外下方凿壳骨，使之与外侧截骨线相接。此时可通过手法捏挤两侧的鼻骨，使之对称并靠拢于正中位。

(二)鼻中隔整形术

伴有中隔畸形者，则需行鼻中隔整形术。操作如下：

掀起皮瓣后，从两侧的鼻翼软骨内脚之间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧分离粘软骨膜，并向前上方离断鼻中隔与鼻外侧软骨之间的联系，使中隔完全游离出来，显示中隔在无张力状态下的形态，根据鼻中隔畸形情况采用以下方法。

1.

单纯的鼻中隔尾缘偏离，采用摇门式手术[1]，即仅分离一侧黏软骨膜，于偏斜的折转处离断中隔，将偏离的鼻中隔恢复至正中位固定。

2.

整个鼻中隔偏斜者，可以将鼻中隔与后方的犁骨间的结合离断，中隔软骨凹面予以部分厚度切割以减少张力，然后将鼻中隔在无张力情况下固定于正中位;若后方的犁骨及后上方偏斜的软骨和筛骨垂直板阻塞鼻道，影响通气功能者，则用咬骨钳去除影响通气的畸形部分，但鼻中隔软骨的前缘和尾缘至少遥留1.0cm以上，以避免鼻梁塌陷的发生。

3.

鼻中隔扭曲畸形严重，无法通过体内再塑形矫正畸形者，可以将中隔软骨全部取下，在体外重新塑形，然后回置于正中位，并于前鼻棘及鼻骨与中隔软骨和上外侧软骨结合处固定。

典型病例：男性，外伤后歪鼻5年，经常头痛，双侧鼻孔不通气。常规鼻镜检查鼻中隔呈“S”形歪斜，堵塞两侧鼻腔。CT检查见鼻骨歪斜，有陈旧性骨折，中隔扭曲严重。于全麻下手术，采用鼻开放入路，掀起外鼻下端皮瓣，显示鼻骨性支架结构和软骨支架结构，见鼻中隔软骨严重扭曲，软骨有两处骨折，且互相折叠。将严重扭曲畸形的中隔软骨全部取出，于体外将软骨重新塑形至平直后，重新置回鼻正中位，并去除后上方部分偏斜的筛骨垂直板;鼻骨行截骨术，矫正歪斜畸形。术后患者通气正常，形态满意。

讨论：

鼻梁歪斜不仅给人以形象上的滑稽、丑陋外，还常伴有通气功能的障碍，如头痛，头晕和通气障碍等临床表现。而后者往往成为很多患者就医的原因，鼻科检查常发现有鼻中隔的偏斜，作吻科常规的治疗手段是行鼻中隔粘膜下部分切除术，这种手术对改善通气功能和临床症状效果良好，但对歪斜的鼻梁形态没有改善。而随着人们对治疗要求的不断提高，单纯矫正歪鼻引发的通气功能障碍已不能满足患者的求治要求，越来越多的患者迫切要求同期行歪鼻畸形的矫正。

鼻梁歪斜的主要病理机制是鼻骨和鼻中隔软骨的歪斜。对单纯的鼻骨歪斜患者矫正相对容易，可以采用截骨手术将歪斜的鼻锥体推移至正中位;或在没有通气功能障碍的情况下，采用组织填充的方法，如硅胶或其它人工植入材料，将鼻骨凹陷处填充，以求鼻梁两侧的形态对称即可。对伴有中隔畸形者，由于鼻中隔的畸形不仅可导致鼻梁的歪斜，还常伴有通气功能的障碍，因此，鼻中隔畸形的矫正常是手术的关键所在。尤其是在严重歪鼻中，中隔畸形的矫正是外鼻良好的形态和功能的根本保证[2]。

本组采用的开放鼻整形入路，可以将整个鼻中隔软骨前缘和尾缘完全松解，在无张力的情况下矫正其畸形，不仅有利于歪斜鼻梁的矫正，也有利于通气功能的根本改善。

传统的鼻中隔粘膜下切除手术是将位于后上方的歪斜的鼻中隔软骨和筛骨垂直板部分去除，以缓解这部分中隔畸形引起的通气功能障碍。而对于前方的鼻中隔软骨则是不能过多的去除，因为，过多的去除鼻中隔软骨，特别是中隔软骨的前缘和尾缘有导致鼻梁塌陷的可能。这又使得很多耳鼻喉科医生望而却步，而无法实现更好的改善通气功能的效果。而事实上，鼻梁歪斜的病例多伴有鼻中隔前缘的歪斜，单纯采用鼻中隔粘膜下部分切除是不能改善鼻梁的歪斜的，对通气的功能的改善也是有限的。况且，由于大量软骨组织的去除，鼻中隔的两层粘膜愈合后，纤维组织挛缩会对软骨的前缘和尾缘造成牵拉，也有产生鼻梁塌陷之虞。因此，近年来更多学者倾向于保留中隔软骨的鼻中隔整形术[3-6]。

本组更多的是采用偏斜中隔凹侧部分厚度切割，缓解张力，恢复鼻中隔软骨平直居中的形态。仅对影响通气的部分犁骨、筛骨垂直板和少量畸形的中隔软骨予以去除，以彻底改善通气功能障碍，并使中隔软骨在无张力情况下复位于正中位。需要强调的是，术前的设计要以面部中轴线为准，一些患者由于常年的发育畸形，鼻中隔常脱离犁骨槽，凸出到一侧鼻腔，而前鼻棘有时也发育畸形，并不一定在中线，所以，矫正后的鼻梁应以面轴正中线为准，必要时可以将移位的前鼻棘凿除。

本组9例鼻中隔严重歪斜的患者，采用部分厚度切割和去除畸形软骨组织无法矫正其畸形，遂将鼻中隔软骨完全取出，于体外将鼻中隔重新塑形成平直状态，然后回置于鼻正中位，并固定于鼻骨尾缘和前鼻棘处骨膜，使鼻中隔处于一个平直居中的位置。

术后的鼻腔填塞也很重要，对外鼻形态的维持具有重要作用。本组均采用碘仿纱条填塞，起到内部塑形的作用，术后3-5天拔除，同时外部应用鼻夹予以外固定。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！