肺癌的诊断

肺癌的诊断首先是如何获取组织学或细胞学的标本，组织和细胞标本是肺癌诊断的根本。而根据患者病变的部位、特点的不同，获取组织学或细胞学的标本的方法也是不同的。

若影像学上怀疑是小细胞肺癌(SCLC)，建议根据患者的具体情况采用创伤最小的方法获取组织或细胞学的标本,包括痰细胞学检查，胸腔穿刺，细针穿刺活检(FNA)和支气管镜检查，包括经支气管镜细针穿刺(TBNA)。

对疑似肺癌的患者，影像学显示有广泛纵隔浸润而没有胸外转移的证据(PET扫描阴性)，建议采用侵入性最小的和最安全方法诊断，包括TBNA,支气管内超声引导的的细针穿刺(EBUS-NA),内镜下超声引导的细针穿刺(EUS-NA),经皮肺穿刺(TTNA)或纵隔镜[1]。

对疑似肺癌的患者，肺外有可疑的孤立性的转移灶，如果可以对肺外孤立性的转移灶采用FNA或活检，建议确定转移灶的组织学类型。

对疑似肺癌有多个远处转移灶的患者，如果对于转移灶的活检存在技术上的困难，建议通过采用创伤最小的方法诊断原发灶。

对疑似肺癌伴有胸腔积液的患者，如果可疑获取胸腔积液，建议诊断胸腔积液的病因。超声引导的胸膜腔穿刺可疑增加胸腔穿刺的成功率和减少气胸的发生率。若胸腔积液的细胞学是阴性的，建议下一步行胸膜活检(通过影像引导胸膜活检，内科或外科胸腔镜)。如果CT显示胸膜增厚或胸膜结节，可以考虑首先采用通过影像引导的胸膜细针活检。

对于疑似肺癌的患者，如果痰细胞学检查是阴性的，需要更进一步的检查。如果是中央型的病灶，建议行气管镜检查，若气管镜结果为阴性，仍然怀疑肺癌，可以采用超声或电磁引导的气管镜检查[2]。如果是肺外周的结节，诊断不明确有没有手术指征，可以采用EBUS或电磁引导的模式，增加气管镜的诊断视野。而对于外周型病灶需要获取组织标本，可以采用TTNA。对于疑似肺癌的患者，细胞学的诊断是可信的，但是建议在可行的情况下获取足够的组织行组织学类型和分子病理的分析。

小细胞肺癌细胞学诊断存在一定的误诊率，特别是临床表现和临床过程不符合SCLC时，这时需要更进一步的检查明确诊断。

肺癌患者病理类型诊断明确后，在条件允许的情况下还应进行分子病理的检测，包括EGFR、ALK等等。分子病理的诊断有助于治疗方案的选择。病理类型诊断明确后，接着要进行临床分期，而这一版ACCP指南仍然采用了第7版的TNM分期[3]。ACCP指南也介绍了非小细胞肺癌(NSCLC)的分期方法。

对于已知或疑似肺癌的病人，在条件允许的情况下行PET检查，明确转移部位(脑子除外)。但指南中也注明了对于临床诊断IA期的肿瘤不需要行PET扫描。条件不允许，需要行胸部、腹部、骨骼CT的检查。影像学检查提示转移需要进一步确认转移部位的病理学，对于远处转移灶和纵隔淋巴结转移如果有足够的影像学证据，可不予组织病理学检查。对于III期和IV期的NSCLC患者即使没有临床症状，也应常规进行头颅MRI检查(或CT，如果MRI检查不允许)。

对于有广泛的纵隔浸润而没有远处转移的肺癌患者胸部CT的检查对于纵隔分期已足够，一般不需要创伤性的检查确认。而当分散的纵隔淋巴结增大没有远处转移伴或不伴PET摄入增高，建议作纵隔侵入性检查。当高度怀疑有N2和N3淋巴结转移时建议首选细针穿刺进行分期。若为周围型病灶，临床分期为IA期(CT和 PET显示没有淋巴结转移)，不建议用侵入性的检查术前评估纵隔淋巴结。

分期结束后，对于早期的患者从分期上可以手术，但是对于有术后机会的患者仍然需要进行术前的评估，评估患者是否可以进行手术。而这些评估需要不同专业的医生参与，包括致力于肺癌的胸外科医生，肿瘤内科，肿瘤放疗科和肺科医生。对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术前需按照现行的指南进行进一步评估[4]。对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和CO弥散度(DLCO)的检查。如果FEV1和DLCO都大于60%的预测值，可以考虑进行手术。当FEV1和DLCO都小于60%的预测值而大于30%的预测值时，建议进行运动测试(包括爬楼梯和折返运动测试)。当FEV1和DLCO都小于30%的预测值，建议进行正规的心肺运动测试(CPET)测量最大的氧耗量(Vo2max)。当折返运动

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