原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。

1、严格掌握肝癌介入治疗适应证

1.1　肝动脉化疗(HAI)适应证

(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;

(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;

(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

1.2　HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞3个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒(“泵”)连续灌注化疗。经“泵”连续灌注化疗的方法:药物5-Fu 500mg, CDDP 20mg,MMC 4 mg,每种药物分别加入5%葡萄糖水100ml中滴注,每天1次,连续5天。EADM20mg,分别于第1、5天各用10mg,加入5%葡萄糖水100ml中滴注。间隔4~5周后,再次经“泵”连续灌注化疗。

肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉 门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法:(1)在介入治疗前2天及治疗后3天,每天皮下注射善得定200μg(100μg/次,每天2次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行TIPPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。(2)脾机能亢进:肝癌并门静脉高压时,常伴有脾机能亢进,在TAE治疗同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解脾亢症状。

2、用微导管超选择插管,保护患者肝功能

原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤,其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效,但同时也不可避免地损伤了患者肝功能。采用微导管超选择插管技术,可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞,既能有效地控制肿瘤又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目3个者,需将微导管插入肝右或肝左动脉,并避开胆囊动脉。同时还要寻找肿瘤的侧支供血动脉,予以处理。

3、制定优化的“个体化”方案

根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制定适合于各人的不同介入治疗方案。如:对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞;而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在B超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天~3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不行介入治疗。

介入治疗间隔期综合治疗:宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。(1)中医中药:介入术后2周,可开始应用。原则为扶正固本,补气,提高免疫力,调理脾胃。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。(2)提高免疫力措施:干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2~3种药物联合使用。

4、制定疗效观察、分析的指标和方案

临床观察和实验室检查,前者指症状和体征的变化,后者包括AFP水平、免疫指标(CD3,CD4,CD8,NK细胞)、肝功能和血常规等。

影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行,可观察肿瘤缩小情况,了解肿瘤病灶的血流情况。CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况;MRI不仅能显示肿瘤的大小,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30~35天进行。首次介入术后,通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小,肿瘤内碘油沉积密实,无新病灶,则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前,可再间隔1个月后行MRI检查,了解肿瘤组织坏死和存活情况。选用何种影像学检查,依检查目的和患者的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果,综合考虑患者的进一步治疗方案。

疗效判定指标分为:临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。(1)临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,MRI检查显示肿瘤组织完全坏死,DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。(2)明显好转:肿块缩小≥50%以上,瘤灶内碘油沉积密实,充填面积≥肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。患者生存期达1年以上。(3)好转:肿块缩小≥25%但

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！