苏立稳

中国人民解放军第46医院消化科（天津，300381）

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化患者影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。肝硬化发展至失代偿期后，肝脏功能会迅速恶化，死亡率会显著升高，有研究显示肝硬化失代偿期患者5年的累计生存率仅为14%，而代偿期患者可达84%。慢性HBV感染者的患者肝硬化发生率与感染状态有关。最新研究显示乙肝病毒的持续复制是促使肝硬化进展的重要危险因素，一项包括651例乙肝肝硬化患者的临床研究显示，有效的抗病毒治疗可以使疾病进展的风险降低55%，使肝癌发生的危险降低51%。

鉴于上述事实，国内外最新肝病指南均支持对于乙肝肝硬化患者进行抗病毒治疗。对于代偿期乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗的目标是延缓或者减少肝功能失代偿和减少肝细胞癌的发生。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗可以延缓疾病的进展，虽然不能改变终末期肝硬化患者的最终结局，但可以改善肝脏功能、延长生存期，延缓或者减少肝移植的需求。原发性肝癌的患者抗病毒治疗也可显著延长肝癌患者的生存期。 代偿期乙型肝炎肝硬化患者，如果HBeAg阳性，其治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性，其治疗指征为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。均可进行抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，在知情同意的基础上，就能及时采用抗病毒治疗。肝硬化患者抗病毒治疗的疗程长，大部分患者可能要终生治疗，所以最好选用抗病毒作用强而耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，如恩替卡韦片。治疗开始后应该每月检查肝功、HBV DNA和HBeAg、抗-HBe1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；并要根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。服用该类药后不能随意停药，如果随意停药，可能会引发病情加重。 抗病毒针剂干扰素，因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，故对肝硬化代偿期患者应用要十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。 乙肝肝硬化患者抗病毒治疗非常重要，要予以高度重视，但此类患者的治疗受很多因素的影响，应在专科医生的指导下，规范化治疗的基础上进行个体化治疗，可能会取得更好的疗效。

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