鼻源性头痛的原因及诊治

一、鼻源性头痛简介

鼻源性头痛(rhinogenous headache)：是指鼻腔、鼻窦病变或鼻腔结构异常引起的头痛。以鼻窦急性炎症最为多见，约占全部头痛发病数的50%，其它如急、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲等均可引起。鼻源性头痛一般来说都有鼻病的症状，如鼻塞、流脓涕等，多为深部头痛，呈钝痛或隐痛，无搏动性，白天较重;卧床休息时减轻，头痛有一定的部位和时间，在低头弯腰、衣领过紧、全身用劲使静脉压增高时鼻粘膜充血，头痛加重。鼻腔粘膜用药收缩或表面麻醉后，头痛可减轻。但也有极少数患者没有鼻部症状，只表现为前面部或额部的闷痛或不适感。

二、病因 头痛是临床上常见、原因较多、机制十分复杂的一种主观症状。,鼻腔和鼻窦局部病变及结构变异与头痛的发生有着密切的关系，其中以鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲引起的头痛多见。鼻源性头痛的致病因素大致分为两类。首先，鼻腔分布着丰富的感觉神经纤维。鼻腔的感觉神经来自三叉神经的眼支和上颌支。眼支分出筛前神经至鼻腔前部,上颌支分出鼻后上、后下神经的外侧支分别至中、下鼻甲，上牙槽的前、中、后支到上颌窦，司鼻外的感觉。同时,鼻腔又有交感和副交感神经分布，司鼻腔粘膜血管的舒缩和腺体分泌功能。因而鼻腔是人体较为敏感的一个部位。其次，鼻腔实际上是由窄狭的管腔、孔洞和间隙构成，解剖结构复杂而精细，一旦遭受炎症的侵袭和鼻腔自身解剖结构发生肿大变异，则容易造成鼻腔、鼻窦引流障碍、肿胀挤压，导致邻近结构受累。早期多表现为阻塞性头痛,由于窦口长期阻塞，窦腔内空气逐渐被吸收,出现所谓“真空性头痛”,真空状态下粘膜血管扩张,血清大量漏出，或因炎症渗出积脓使窦腔压力增高,又出现“张力性头痛”。高位鼻中隔偏曲和钩突、筛泡及鼻甲体积肿大则因为使鼻腔、特别是嗅缝变窄,中、下鼻甲受压,使其舒缩机能受到限制而出现反射性头痛。炎症刺激鼻神经也是导致头痛的因素之一。

三、临床症状

1、一般都具有鼻病的症状，如鼻塞、流涕等;但也有些没有鼻部症状者。

2、疼痛一般为钝痛、隐痛，无搏动性，白天较重，休息后头痛减轻，活动后加重;

3、疼痛有一定的部位和时间性;

4、经采取休息、滴鼻药、蒸气吸入或鼻腔通气引流等措施后，头痛可减轻或暂时缓解，当咳嗽、低头、弯腰、用力时，头部静脉压增高，头痛又会加重。

5、症状：头痛且有明确的时间性和固定部位，头痛部位为鼻根部、前额、颞部、顶枕部或眶周钝痛。部分伴眼球发胀、视物易感劳累等眼部症状;多伴鼻塞、脓涕、嗅觉减退。当鼻粘膜充分收缩和行表面麻醉后，疼痛明显缓解或消失。

6、体征：前鼻镜或鼻内镜检查可见鼻腔黏膜、鼻甲、鼻道或鼻中隔有病变，如鼻黏膜暗红、鼻甲充血水肿、鼻道见脓性分泌物、鼻腔荔枝肉样新生物、鼻中隔偏曲，甚至鼻腔肿瘤等。也有些只表现为鼻腔结构的异常，如中鼻甲气化、筛窦气房发育过度堵塞筛窦和额窦及上颌窦的引流等。

四、检查 鼻及鼻窦CT检查是判断鼻与鼻窦病变与否的重要检查方法。

1、鼻腔检查：前鼻镜检查，可能见有鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚 ，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉等，前组鼻窦炎时中鼻道有脓;上颌窦炎的脓液一般在中鼻道后下段，并可沿下鼻甲下流，积留于鼻腔底部和下鼻道。额窦炎时脓液多自中鼻道前段流下。前组筛窦炎则见中鼻道有粘稠脓液。后组鼻窦炎脓液自嗅裂下流，积留于鼻腔后段或流入鼻咽部。必要时应作后鼻镜检查，可帮助观察上鼻道是否脓液。如疑为筛窦炎而未见鼻道内有脓时，可用1%麻黄素收缩鼻粘膜后作体位引流法，以助诊断。采用纤维鼻咽喉镜或鼻-鼻窦内窥镜辅助检查，观察鼻腔各壁及鼻窦开口等处的粘膜改变以及窦口的分泌物，则更有助于诊断。

2、口腔与咽部检查：若为牙源性上颌窦炎，则在同侧上颌第2双尖牙或第1，2磨牙可能查出病变。后组鼻窦炎有时可见咽后壁上附有脓性分泌物或干痂。

3、X线鼻窦拍片及断层拍片：为诊断鼻窦炎的重要方法之一，但应与临床症状相结合才有助于诊断。患鼻窦炎时因窦内粘膜有不同程度增厚，故X线片尚可显示窦腔大小和形态，需行手术治疗者更有参考价值。必要时施行上颌窦碘油造影术，更能明确诊断。

4、鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法：上颌窦，额窦及蝶窦均可经其窦口置入导管进行冲洗与灌注药物，唯因解剖关系复杂，操作技术较难，往往不易成功。鼻窦穿刺冲洗法最常用于上颌窦，其它各窦的穿刺因危险大，一般很少应用。通过上颌窦穿刺冲洗可了解窦内脓液的性质，多少，有无恶臭，并可作细菌培养和药物敏感试验，据以推断窦内病变程度并制订治疗方案。

5、CT扫描：检查鼻窦炎时，更可清楚地观察窦壁是否受损，窦腔粘膜病变的程度。

6、鼻窦超声波检查：是用于上颌窦及额窦检查的新诊断技术。A型超声波检查无创痛，简便，迅速，且可重复检查。可发现窦腔内积液、息肉或肿瘤。

7、上颌窦内窥镜检查：该项检查是诊断病变的最新方法，70年代应用于临床，可在冷光源照明下于窦内取病理活检，或者摄片，录像，可克服检查的盲目性，提高诊断率。

五、鉴别 诊断

1、阻塞感染型：中鼻甲或下鼻甲肥大，多数病人鼻腔内可见鼻息肉或有鼻中隔偏曲，X线及CT示钩突和筛泡过度气化，一个或多个鼻窦炎症表现，头痛发作时抗感染和鼻腔内滴用1%麻黄素治疗后症状可减轻。

2、压迫型：鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻中隔骨棘和筛泡紧密相抵凑。X线及CT检查偶可见鼻窦炎症表现。头痛发作时患侧鼻腔内用浸有1%地卡因棉片敷于筛前筛后神经分布区治疗后头痛可减轻。

3、混合型：具有阻塞感染型和压迫型的病因和临床表现及特点。

六、并发症 按鼻源性感染途径和病情程度的不同，引起的颅内并发症可以硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有2—3种并发症同时发生，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶骨膜下脓肿和眶内感染等。

七、预防 由于头痛的原因复杂，建议遇到有下述情况的头痛，应考虑为鼻源性头痛。①长期慢性头痛;②有筛窦、筛泡、中鼻甲过度气化，钩突肥大等易造成局部压迫或窦口堵塞;③头痛感冒时加重;④中鼻道和嗅裂区黏膜表面麻醉或上颌窦穿刺时头痛减轻;⑤没有其它确切病因能够解释的头痛。

八、治疗 鼻源性头痛，临床上在保守治疗无效的情况下，首选手术治疗。传统的治疗方法侧重局部病变切除，但常因破坏正常解剖结构而出现相应的并发症，且由于相邻病变未能去除，复发率高。随着内窥镜技术的发展和对鼻腔鼻窦解剖生理的认识，鼻部手术已注重保持原有功能。中鼻甲中鼻道及其附近区域的解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，称该区域为窦口鼻道复合体(OMC)。OMC正常是鼻腔鼻窦正常通气引流的前提，所以，治疗鼻源性头痛的关键在于如何矫正异常的解剖结构。目前国内外对鼻及鼻窦的手术治疗以由以前的大体手术逐渐过度到功能性手术，功能性鼻腔鼻窦内窥镜手术(FESS)已成为治疗鼻及鼻部相关疾病的最主要方法之一。鼻内镜手术(ESS)治疗鼻源性头痛,是以对OMC的认识和理解为前提的。术中使鼻中隔矫正居中即可,重点去除部位在中鼻甲相对应的区域。再行中鼻甲、中鼻道的矫治，恢复和保留了鼻中隔和中鼻甲的形态结构。保留了嗅区的通畅和粘膜的完整性，改善了OMC通气引流，使得引起鼻源性头痛的主要病因得以解除，从而提高鼻源性头痛的疗效，减少复发，降低并发症。

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