天疱疮是在皮肤或粘膜上出现松弛性大疱的一种慢性、复发性皮肤病。病情比较严重。Nikolsky征阳性。本病好发于成年人，男女之比无明显差异，严重者可危及生命。目前认为本病是一种自身免疫性疾病。本病属于中医学“天疱疮”“火赤疮”的范畴。

【病因病机】

一、中医

中医认为天疱疮多因心火妄动，脾虚失运，湿浊内停，郁久化热，心火脾湿交蒸，兼以风热、暑湿之邪外袭，侵入肺经，不得疏泄，熏蒸不解，外越肌肤而发。如《医宗金鉴·外科心法要诀》七十四卷《火赤疮》中说：“此证由心火妄动，或感酷暑时邪，火邪入肺，伏结而成。……上体多生者，属风热盛……下体多生者，属湿热盛……。”又如《外科正宗》说：“天疱疮者，乃心火妄动，脾湿随之，……。”湿热邪毒蕴久则可伤阴化燥，灼津耗气，而致血燥津伤，故后期可见阴伤津耗或气阴两伤。

二、西医

天疱疮发病的原因目前在临床上观察到下面几方面的因素：

1?药物 近年来报道较多的主要为硫基类药物，如长效青霉胺等。另有报道一些抗炎药，利福平等也可引起天疱疮。

2?肿瘤 1990年Anhalt报道的pnp(副肿瘤性天疱疮)，即肿瘤诱发性天疱疮，Anhalt认为免疫系统的原发性肿瘤间接或直接产生自身抗体或肿瘤细胞产生与表皮细胞膜抗原有交叉性抗原的成分，从而诱发天疱疮。

3?合并有其他免疫性疾病 合并有SLE，重症肌无力，银屑病等使免疫抑制功能丧失，多克隆自身抗体的形成。

4?物理因素 烧伤等物理因素刺激时可产生天疱疮抗体。天疱疮抗体是导致天疱疮的关键因素：①患者血清中存在天疱疮抗体，抗体的滴度与临床病变轻重相关，用血浆置换疗法除去天疱疮抗体，患者病情可暂时缓解;②皮肤损害直接免疫荧光检查有明显的天疱疮抗体沉积，沉积部位与病变部位一致;③将高滴度天疱疮抗体患者的血清多次反复注射到兔皮肤内，可产生表皮棘刺松解;④将天疱疮抗体阳性患者血清与正常皮肤进行培养，可见到表皮棘刺松解，其程度与天疱疮抗体滴度相一致。天疱疮抗原是细胞粘附分子之一或细胞粘合性连接的成分，天疱疮抗体与之结合产生直接抑制作用。

【临床表现】

天疱疮多发于30～60岁中老年人。男性和女性发病率相近。天疱疮可分为四型：即寻常型、增殖型、落叶型和红斑型。各型天疱疮以寻常型、落叶型和红斑型天疱疮比较多见，而增殖型天疱疮发病较少。各型天疱疮的临床表现如下：

1?寻常型天疱疮 在外观正常的皮肤上，少数在红斑的基础上，突然发生自豌豆到蚕豆大水疱，水疱圆形或不规则形，疱壁多薄而松弛。早期疱液黄色澄清，无红晕，以后浑浊含有血液。疱壁极易破裂，形成红色湿润糜烂面，引起血清渗出及出血，结黄褐色痂，很少有自愈倾向，不断向周围扩展，融合成不规则形状。尼氏征阳性。除水疱外，偶见血疱、溃疡、组织坏死。大疱可以发生于全身任何部位，但头面、颈、胸背、腋下、腹股沟等处比较多见。半数患者水疱可以初发于口腔，也可以皮肤、口腔同时发生。此外，亦可侵犯鼻、咽喉、眼结膜、肛门、尿道、阴唇、阴道、子宫颈、龟头等处粘膜。消化道粘膜也可侵犯，但比较少见。口腔粘膜多侵犯舌、颊、上腭，其次是唇和口底，较少侵犯牙龈。皮损可在数周内泛发全身，也可以局限于一至数处达数月之久。皮损消退后常留下棕色色素沉着和粟丘疹，偶见色素脱失。

2?增殖型天疱疮 常侵犯口腔、鼻腔、阴唇、龟头、肛门等处粘膜。粘膜上水疱极易破裂形成糜烂面，常引起剧痛，在口腔可影响进食。皮损好发于脂溢部位，如头面、腋下、脐窝、胸背、阴股部等处。初起是松弛水疱，极易破裂，形成糜烂面和蕈样、乳头状增生，在摩擦部位尤为明显。损害表面有浆液或脓液渗出，覆有厚痂，周围有炎性红晕。损害聚集成群或扩大融合成片，有腥臭。皮肤损害可以发生在粘膜损害之前或以后。自觉症状不明显。病程中由于继发细菌感染，有时有高热等全身症状。病变时轻时重，病程比寻常型长，在皮质类固醇应用前，多数病人终因全身衰竭或并发症而死亡。本病又分为两型，即轻型和重型。轻型(Hallopeau型)腋下和腹股沟有小脓疱，偶有水疱，疱破后形成增殖性斑块，慢性经过，病情轻，预后良好，能自行缓解;重型(Neumann型)腋下和腹股沟有小脓疱，疱破后形成溃疡及疣状增生，最后融合成乳头瘤状，有较多脓性分泌物和结痂，病程长，皮质类固醇应用前很难自行缓解。

3?落叶型天疱疮 外观正常的皮肤或红斑上，发生松弛性大疱，疱壁极薄，迅速破裂，形成红色、湿润微肿的糜烂面，浆液渗出形成黄褐色、油腻性叶状结痂，痂皮中心附着，边缘游离，痂下湿润，有腥臭，糜烂面极易出血，有时水疱很不明显，患部皮肤充血、肿胀，表皮浅层剥离，形成糜烂及叶状结痂，有时不发生水疱，患处皮肤潮红肿胀及叶状痂皮，类似剥脱性皮炎，尼氏征呈阳性。皮损好发于头面、躯干。初期局限性、对称性分布，逐渐扩大，约71%病例最后泛发全身。口腔粘膜损害少见，且多不严重。毛发稀疏，常可脱光。指甲可见营养不良改变。自觉瘙痒或灼痛，全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、精神障碍等。病程可持续10年以上，预后较好，易被皮质类固醇控制，部分患者可完全缓解。

4?红斑型天疱疮 本型较常见。皮损好发于头部、前额、鼻、两颊、耳壳，有时胸背部、腋窝、腹股沟也可被侵犯，但四肢很少波及。头面部皮损类似盘状或系统性红斑狼疮、脂溢性皮炎，有时很像脓疱病。局限性红斑上有脂性鳞屑、黄痂。上述皮损往往出现一至数月后，胸背及四肢突然发生松弛性大疱，疱壁较薄，极易破裂，糜烂面逐渐扩大，渗液较多，表面常结成污秽色、黑褐色痂和脂性厚痂，且不易脱落，愈后留下棕褐色色素沉着。水疱此起彼伏，尼氏征阳性。一般无粘膜损害，即使有也较轻微。自觉瘙痒，全身症状不明显。患者血清中有天疱疮抗体、抗核抗体，棘细胞间有IgG及C3沉积。面部红斑处的表皮基底膜带有IgG、C3和C4呈线状沉积，这是红斑性狼疮特有的免疫病理变化。因此认为红斑型天疱疮与红斑性狼疮的并存。此型比较良性，强的松的治疗量也小。

四型天疱疮可以互相转化，寻常型天疱疮可以转化为增殖型和落叶型天疱疮，红斑型天疱疮可以转化为落叶型和寻常型天疱疮，落叶型天疱疮偶可转为增殖型天疱疮。天疱疮和大疱性类天疱疮可以并发，两者皮损可以同时或先后出现，但两者的病理变化和直接免疫荧光检查均显示不同。

【实验室检查】

1?血液学检查 患者多有轻度贫血，贫血常与病情严重程度成正比。白细胞总数及中性粒细胞常中度增加，并多与继发感染有关。多数患者嗜酸性粒细胞升高，血沉多增快，血清总蛋白、白蛋白偏低，球蛋白正常。

2?细胞学检查 可以发现天疱疮细胞。细胞呈圆形、卵圆形，细胞间桥消失，核圆形，染色淡，可见核仁，胞质嗜碱性，在细胞周缘变得较致密，形成深蓝色晕。天疱疮细胞聚集成群或孤立散在。

3?间接免疫荧光检查 本病活动期90%以上患者有IgG，有时为IgM、IgA。用天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度判断和活动性大体上相平行。无活动性皮损时，血清天疱疮抗体阴性。

4?病理变化

(1)寻常型天疱疮 ①棘层下方，尤其是基底层上发生棘刺松解，产生裂隙、水疱，仅剩

一层基底细胞;②疱液中有棘刺松解细胞;③疱底有绒毛形成;④真皮上部轻度水肿，有少数嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。

(2)增殖型天疱疮 ①早期损害棘层下方有棘刺松解、裂隙或空腔形成，可发现绒毛;②表皮内有嗜酸性粒细胞小脓肿;③晚期表皮角度化过度、棘层肥厚呈乳头瘤样增生。病理变化类似寻常型天疱疮，但绒毛形成、表皮嵴下伸特别明显。皮损陈旧时组织象无诊断价值。

(3)落叶型天疱疮 ①粒层及其下方发生棘刺松解，形成裂隙、水疱;②皮损陈旧者角化过度，角化不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度乳头瘤样增生;③颗粒层细胞棘刺松解后其形态类似角化不良的谷粒细胞(核皱缩深染，胞质较红)，有诊断价值;④真皮内中等量炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞较多。

(4)红斑型天疱疮 病程变化同落叶型天疱疮，但陈旧皮损毛囊角化过度、颗粒层棘刺松解、角化不良细胞常显著。

5?直接免疫荧光检查 取皮损周围的外观正常皮肤或新鲜皮损检查，几乎所有病人表皮细胞间有IgG和C3沉积，其他成分有C1q和C4沉积，20%～40%病人见到IgA和IgM沉积，常在天疱疮抗体阳性出现前存在，病变消退后多仍阳性。红斑型天疱疮在暴露的皮肤除棘细胞间有IgG和C3沉积外，表皮基膜带有IgG和C3呈线状沉积。

6?电镜观察 早期改变是表皮细胞间基质或糖被膜局部或全部溶解，细胞间隙变宽，以后张力丝从桥粒附着板处脱落，桥粒消失。免疫电镜发现IgG紧贴在角质形成细胞表面，与桥粒无明显关系。

【鉴别诊断】

天疱疮的诊断依据为皮肤上有松弛性大疱，尼氏征阳性，常伴有粘膜损害，水疱基底部涂片可见天疱疮细胞，组织病理改变有特征性，表皮内有棘刺松解。直接免疫荧光检查，表皮细胞间有IgG和C3沉积。天疱疮需与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、多形红斑和重症多形红斑、线状IgA大疱性皮病等鉴别。天疱疮的早期损害仅限于口腔时，诊断较困难，需与阿弗他口腔炎、扁平苔藓等区别，糜烂处细胞涂片及活检可以协助诊断。

【治疗】

一、中医治疗 根据天疱疮的病因病机，结合临床辨证，本病中医治疗的法则是：清热利湿解毒，健脾渗湿和养阴益气、生津润燥。在治疗方法上应内治和外治相结合。另本病病情多较严重，一般宜采用中西医结合的方法治疗，以提高疗效，降低死亡率。

(一)内治法

天疱疮辨证一般可分心火脾湿、脾虚湿盛和阴伤津耗或气阴两伤3个证型进行治疗，其中心火脾湿是天疱疮最常见的证型。

1?心火脾湿

主证：发病急骤，水疱迅速增加、扩展，大疱较多，糜烂面大、色泽鲜红，渗液较多，常并有粘膜损害。常伴有身热，烦躁不安，口渴欲饮，胸闷纳呆，疲倦乏力，口舌糜烂，小便短赤，大便干结。舌质红或绛，苔黄腻或白腻，脉弦数、滑数、弦滑数或濡数。多见于天疱疮急性发作期。

治法：清热利湿解毒。

方药：清脾除湿饮加减。土茯苓30g，生地黄30g，金银花15g，连翘15g，绵茵陈15g，黄芩12g，山栀子12g，泽泻12g，枳壳12g，白术9g，苍术9g，淡竹叶9g，生甘草6g。

方解：金银花、连翘，清热解毒，生地黄、山栀子，清心火、凉血，土茯苓、绵茵陈、泽泻、淡竹叶，清热利湿，黄芩清热燥湿，白术、苍术，燥湿健脾，枳壳理气，甘草清热解毒并能调和诸药。加减：便秘者，加大黄12g(后下)、玄明粉15g(冲)通腑泻热。火毒较盛者，去白术、苍术，加水牛角30～60g(先煎)清热凉血解毒，生石膏30g(先煎)、知母12g、黄连9g清热泻火解毒。湿盛者，加生苡仁30g、车前子15g利湿。

2?脾虚湿盛

主证：水疱、大疱较稀疏，间有新水疱出现，糜烂面淡红不鲜，渗液较多，并见黄褐色厚痂或乳头状增殖。常伴有面色苍白或萎黄，体倦乏力，胃纳不佳，胸闷腹胀，大便溏。舌质淡红、苔白腻，脉濡缓。多见于寻常型和增殖型天疱疮之慢性期。

治法：健脾除湿。

方药：参苓白术散加减。党参25g，茯苓30g，薏苡仁30g，白术12g，炒扁豆15g，山药15g，苍术12g，陈皮5g，灸甘草6g，砂仁6g(后下)。

方解：党参、白术、茯苓、灸甘草即四君子汤，有健脾益气之功，而白术并能燥湿，茯苓并能渗湿，加上山药健脾，薏苡仁、扁豆，理脾除湿，苍术燥湿健脾，陈皮、砂仁，理气化湿。

加减：湿重者，加萆?15g、车前子15g利水渗湿。

3?阴伤津耗

主证：病程日久，水疱出现较少，皮疹以红斑、鳞屑、结痂为主，渗液不多。伴有口干咽燥，烦躁不安，眠差难寐，大便干结。舌质红，无苔或少苔，脉细数或细涩。多见于落叶型和红斑型天疱疮，病程迁延日久者。

治法：养阴生津润燥。

方药：滋燥养营汤合增液汤加减。生地黄15g，熟地黄15g，白芍15g，玉竹15g，金银花15g，当归9g，黄芩12g，玄参12g，麦冬12g，生甘草6g。

方解：生地黄、玄参、麦冬、玉竹，养阴增液润燥，熟地、白芍、当归，滋阴补血养营，金银花、黄芩，解毒，生甘草清热解毒并能调和诸药。加减：并见倦怠乏力，气短懒言者，属气阴两伤，可加太子参30g，或除服上方外，加用西洋参6～9g另炖服。热象不明显者，可去黄芩。

(二)外治法

1?水疱大者宜用注射器抽干疱液(注意消毒)。

2?皮疹泛发，糜烂面大，渗液多者，可用金银花120g，地榆120g，苦参120g，九里明120g，黄柏120g，飞扬草120g，煎水作温水药浴(全身浸泡)。

3?渗液减少后或原来渗液不多者，可外涂青黛散油或黄连素锌氧油。

4?渗液很少或基本无渗液者，可外扑石珍散或青黛散。

5?大面积糜烂者，有条件者宜采用暴露疗法。

6?口腔糜烂者，可用金银花、甘草等份煎水含漱，再用西瓜霜或喉风散喷撒患部。

(三)中成药

1?雷公藤多甙片 每次20mg，每天3次。适用于各种证型的天疱疮。

2?火把花根片 每次3～5片，每天3次。适用于各种证型的天疱疮。

3?龙胆泻肝颗粒 每次1～2包(4～8g)，每天2次。适用于心火脾湿证型者。

4?紫雪丹或紫雪散 每次1?5～3g，每天2～3次。适用于热毒炽盛者(内服中药汤剂同时加服)。

5?参脉注射液 每次20mL，加入5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注。适用于阴伤津耗或气阴两伤证型者。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1?注意消毒隔离 外治原则为保护、抗菌、收敛、止痛。

(1)小面积皮损 选用0?1%利凡诺溶液、复方硫酸铜溶液、0?1%洗必泰溶液等湿敷。或选用松碘油、1%甲紫液、2%甲紫锌氧油、0?1%新霉素、0.05%强的松油等外涂或制成油纱布外敷。

(2)面积广泛，渗液较多，一般情况良好者 可选用1∶10 000高锰酸钾溶液、0?1%新洁尔灭溶液、0?1%洗必泰溶液清洗创面，以消毒凡士林纱布等包扎或行暴露疗法。

(3)粘膜损害 可选用0?1%新霉素、0.05%强的松油、朵贝氏液等含漱。疼痛显著者可用

3%苯唑卡因硼酸甘油溶液、1%普鲁卡因溶液、1%利多卡因液、1%～2%达克罗宁甘油于食前含漱。

2?支持疗法

(1)严重者应予高蛋白、高热量、低盐饮食，补充多种维生素，注意水、电解质平衡。

(2)贫血及营养不良显著时应输血或血浆。

(3)精心护理，避免继发感染，有继发感染时应予足量敏感的抗生素。

(二)全身治疗

1?类固醇激素 是目前治疗天疱疮的最有效的首选药物，应尽量做到及时治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量。

(1)强的松 皮损中度至广泛者，初始控制量每天60～90mg，治疗一周左右有复发，则加大原剂量的50%，复治控制量每天90～120mg，少数严重者视其年龄、体重、一般情况、有无并发症等，控制量可适当提高至每天100mg左右。如皮损逐渐好转，应继续用药2～3周，控制量偏高，出现副作用者可以短些;如皮损基本控制或消退，天疱疮抗体滴度下降或转阴性，可逐渐减量;若皮损减轻或消退，其天疱疮滴度仍保持高水平或再增高者，则本病有复发或加剧的可能性。

(2)严重天疱疮或治疗初期控制不理想者可短期采用冲击疗法 可用甲基强的松龙每天1?0g，或用地塞米松每天100～150mg，连续五天，然后用强的松每天40～60mg维持

2?免疫抑制剂

(1)应用范围

1)单用免疫抑制剂 适用于病情稳定的轻型，早期初治者，部分病例可缓解。

2)免疫抑制剂联合应用皮质类固醇激素 适用于天疱疮病情已控制后加用，可逐渐减少激素的维持量;长期大量应用激素已产生严重副作用而不能继续用药者;经用激素不能控制病情及病情稳定的轻型天疱疮，可用小剂量激素如强的松隔日服40mg和免疫抑制剂联合应用。

(2)剂量及用法

1)环磷酰胺每天每千克体重1～2mg。

2)硫唑嘌呤每天每千克体重2～4mg。

3)MTX每周25mg，肌肉注射。

4)DDS每周50～150mg。

(3)免疫抑制剂多在1个月后出现疗效，长期应用时可交替使用，不宜用于急性期，应用时应警惕发生毒副作用。

3?环孢菌素(CYA) 为一真菌多肽新的高效抑制剂，能选择性的抑制T细胞，对造血系统无毒性。每天3～5mg/kg，口服，也可与强的松联合应用。

4?血浆置换法(PE) 天疱疮抗体为细胞间抗体(ICAB)直接抗表皮细胞膜糖蛋白，用断流血液处理器，每周1～3次，每次置换理论上的血浆体积的50%(3～4L)，经5～20次PE，为时1～16周。PE次数及交换量不宜过勤过多。PE与激素并用，既安全有效，早期可改善症状，再以少量激素维持。

5?肝素疗法 以肝素取代激素治疗。可减轻抗体对细胞的毒性作用，影响周围血淋巴细胞的数量及T细胞，B细胞的协调作用，并改变T细胞，B细胞免疫增殖能力。

【预防与调理】

1?锻炼身体，增强体质，保持情绪稳定。

2?忌食辛辣刺激性食物，多进食新鲜蔬菜水果及易消化的食物。

3?本病患者由于消耗较大，应注意饮食营养的补充，给予高蛋白等营养丰富的饮食。

4?注意皮肤清洁，注意眼睛、口腔及外阴的清洁，预防继发感染。

5?重症卧床患者，宜经常翻动身体，防止发生褥疮。

【中西医结合治疗研究】

韩鲁闽〔1〕观察了中西医结合治疗天疱疮及类天疱疮的临床疗效。方法：热毒炽盛型用黄连解毒汤加减(黄连10g，栀子、黄芩、黄柏、蝉衣、苦参各12g，薏苡仁、苍术各20g，红藤、土茯苓各15g，生地、滑石、地肤子各30g)，脾虚湿热蕴结型用茵陈赤小豆汤加减(茵陈、赤小豆、土茯苓各30g，泽泻、赤芍各10g，防己、黄柏、栀子、苍术、白术各12g，苦参15g)。随症加减，每天1剂水煎服。疱皮较厚不易脱落加用外洗药：艾叶、黄柏、大黄、白鲜皮各20g，荆芥、防风、苦参各15g，蜂房、地肤子、马齿苋各30g，金银花45g，每天1剂水煎取液洗1～2次，洗至疱皮脱落后停用。并配用强的松10mg，每天3次，口服(重者用静脉滴注)，逐渐减量，维持2～4个月。15日为1个疗程。结果：治疗组16例，用2～6个疗程，痊愈10例，好转4例，无效2例。

【经验与思路】

天疱疮病情较为严重，早期合理诊治是提高疗效的关键。在急性发作期间，最好采用中西医结合的治疗措施，以及时控制病情。西药首选为皮质类固醇激素，宜早期、足量使用，待病情控制后再逐渐减量。而中医认为此时以“湿热”、“火毒”为主，治宜清热利湿解毒。天疱疮由于多采用皮质类固醇激素治疗(有的并用免疫抑制剂)，同时大疱破溃后糜烂面较广泛，易引起继发感染。因此，预防和治疗继发感染是一个突出的问题，宜加强护理，采取消毒隔离措施，必要时选用敏感的抗生素，及应用清热解毒扶正的中药治疗。此外，支持疗法对本病的治疗也甚为重要。临床实践证明，采取中西医综合治疗措施，可减少毒副作用，预防并发症，有利于提高疗效，降低死亡率。严重的天疱疮可采用激素冲击治疗，可用甲基强的松龙，每天1?0g，连用3日，或地塞米松，每天 100～150mg，连用5日，再用环磷酰胺，每天100～150mg，连续2～3日，然后用强的松，每天60～80mg口服维持。激素减量与否应慎重。从控制量到维持量一般需要2～3月。减量时，如有新水疱发生，可不加大剂量，而减慢减量速度，如新水疱发生较多，则应加大维持量。多数病人可用维持量1～2年，少数可完全撤退。冲击疗法的目的是用大量的激素短时间内抑制自身抗体的作用，减少副作用。类固醇激素应用后，天疱疮死亡率显著下降，平均为22?5%。预后与下列因素有关：①老年患者比中年患者死亡率高;②死亡者半数以上发生在起病后3年内，病期长者预后较好;③皮损泛发、病变严重有并发症者病死率较高;④类固醇激素维持量高的比低的预后差;⑤红斑型天疱疮较其他各型天疱疮预后稍好。在用冲击疗法的同时配合中医辨证治疗，可减少类固醇激素的副作用。酶抑制剂止血芳酸在天疱疮器官培养模型中可明显地抑制棘层松解，临床上单独应用止血芳酸可抑制水疱的发生。合并强的松应用时，可减少激素用量。有条件的患者亦可大剂量应用人体丙种球蛋白。应用类固醇激素治疗的患者，近半数死于类固醇激素的并发症，如肺部感染、肺栓塞及消化道溃疡出血、心力衰竭。其次是天疱疮病变本身和并发病如癌肿等。因此临床长期大量应用激素时应密切注意重要脏器的功能。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！