左上腹肿瘤切除的入路及思路

河南省肿瘤医院普外科王刚成

附图1：左上腹肿瘤与胃、胰体尾脾脏、结肠、左肾脏关系密切

附图2：完整切除标本：胰体尾、脾脏+部分胃+脾区结肠

左上腹较大体积肿瘤往往侵及多个脏器，如果对该手术没有深刻的体会，可能存在一定的认识偏差：首先，认为该手术预后差，无意义。其实，笔者行类似手术不少例，效果尚可，虽然，没有确切数据，但5年无瘤生存者有之。国内不少文献报道，如果联合脏器切除能达到根治，仍建议手术切除。其次，该类手术难度高，风险大，难以手术切除。如上述腹部CT,左上腹肿瘤侵及胃、胰体尾、脾脏、脾区结肠，与左肾关系密切，该患者经多家三甲医院，被告知手术难度大，不能手术切除。之所以有这样的认识偏差，主要与术者的手术技术有关。如果一个外科医生从未经历类似手术，怎么能对它的治疗效果有深刻认识呢。

其实，左上腹肿瘤切除有一定的入路及思路可循。

1.入路：外科手术一般都要沿生理间隙分离。左上腹肿瘤切除如果寻找组织间隙，最容易切入的是脾脏腹膜后或左肾腹膜后，如果肿瘤未侵及左肾，则从脾脏腹膜后入路，侵及肾脏，则从左肾后入路。以上述CT为例，肿瘤与胃胰体尾脾脏结肠侵润粘连在一起，加上巨大的肿瘤体积，左上腹除了脾脏腹膜后可入路，无处可循。否则，要么没有遵循无瘤原则，要么造成广泛的大出血。笔者多年临床实践证实，脾脏后腹膜入路是安全的，脾脏后腹膜入路，沿肾前间隙可将整个左上腹脏器向腹中线掀起，不会引起大出血，因为血管向内是松弛的(当然，要高度小心)。当左上腹整块掀至切口处，再切除受侵器官。上述病案，肿瘤与左肾关系密切，直接从左肾后方较软的组织入路，连左肾整块掀起。因肿瘤仅侵及左肾外周脂肪囊，保留左肾。

2.思路：普外科手术无论在腹腔任何部位，心中都有个“纲”或者叫“高压线”，手术做到任何部位，都要知道，哪些地方应该重点保护，时刻提防着。纲好比是重要的血管，“高压线”也并不是不能碰，要格外重视。左上腹肿瘤联合脏器切除，心中的“高压线”就是下腔静脉，肠系膜上血管。其次就是未侵犯脏器的血管如左肾血管和输尿管。还有就是十二指肠的保护。脾脏的血管相对显得不是太关注了。下腔静脉撕裂会引起大出血要命，肠系膜上血管虽然距离左上腹肿瘤较远，但也要高度注视，有时左上腹肿瘤会挤压肠系膜上血管，如果损伤肠系膜上血管轻则大出血，重者，小肠坏死，心中要时时牵挂着它们。十二指肠的损伤，将会造成不必要的麻烦，不会引起紧急情况。左肾血管因肿瘤粘连，分离损伤一般容易控制修补，如果确实血管无法修补，或大出血，切肾保命。至于脾脏血管出血，可以直接大胆缝扎。如果心中把这些血管按重点排队，手术会心中有数，主次分明，也有几分胆量了。至于胃肠，只要十二指肠没有损伤，都比较容易处理。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！