腹盆腔肿瘤联合脏器切除与风险控制

河南省肿瘤医院普外科 王刚成

腹盆腔肿瘤的生长往往侵袭腹盆腔多个组织及脏器，其切除范围常涉及多个学科领域，手术操作具有一定的难度及复杂性，术中易大出血，术后并发症较多，死亡率高。其所具有的高风险性使相当多的外科医生放弃该类手术。笔者结合自己近几年根治性切除腹盆腔肿瘤，对腹盆腔肿瘤联合脏器切除有几点认识及体会。1.术前的详细检查。详细的术前检查是手术的重要因素，术前准备的不足有时是导致手术并发症或死亡的主要原因。其内容主要包括: (1)影像学检查。主要了解肿瘤大小、位置,与周围脏器、血管的关系以及大血管有无血栓,有利于制定合理的手术方案，特别是腹腔腹膜后血管与肿瘤的关系是决定能否切除肿瘤的关键因素。 (2) 充分备好随时可用的血源。有充足的血源，就有生命的基本保证，也等于给予术者坚强的后盾和强烈的自信心。有学者认为输血降低患者免疫力，引起肿瘤扩散，但关键时不输血，则或许不可能完整快速切除巨大肿瘤。(3)手术器械和设备术前准备周全。术前影像提示肿瘤与重要血管密切，术前要备如血管手术器械、血管材料、止血材料及设备等，避免术中出现临时准备材料，耽误手术时间，增加病人创伤。(4)对输尿管可能移位或受压的病例,术前应备好输尿管支架管及吻合线以备吻合。 (5)术前应补足血容量。腹盆腔手术，手术前往往需要做肠道清洁准备，病人腹泻且术晨禁食，可能出现血容量不足，如果术前不进行补液，行较大手术患者可能很快出现血容量不足，且浓缩的有效血液成分丢失过多。( 6)常规胃肠道清洁准备。因腹盆腔肿瘤联合脏器切除常涉及胃肠道,术中很可能作肠道切除或修补，术前应行肠道准备。(7)建立上肢大静脉通道,以备术中监测中心静脉压和大量快速输血输液所用,根据需要进行有创动脉压监测。

2 .充分与患者家属沟通。术前与家属充分思想沟通是切除较大肿瘤的特殊术前准备。家属强有力的支持是复杂肿瘤切除的重要因素。临床实践证明，相当多的比较难以切除的肿瘤，由于家属的坚决及理解支持，坚定术者的决心，也解决了术者的思想包袱，术者在术中根据病情需要行相应的手术方式，没必要有太多的思想顾虑，节省了不少手术时间。反之，若术前医生未和患者充分沟通或患者家属不理解，术中再与家属沟通不仅耽误手术时间，沟通也难以凑效，往往仅行探查或姑息手术。

3. 手术切口的选择。腹盆腔脏器组织一般均是沿腹主动脉及下腔静脉中线呈左右分布的，因此，腹盆腔联合脏器切除我们主张行正中切口，根据需要可以上下延长，左右兼顾，容易显露重要血管，且正中切口易于将肿瘤整块向中线掀起，松弛主干血管不易被撕破。

4. 能否肿瘤完整切除的大体判断。打开腹盆腔后，要先对腹盆腔情况作整体判断能否手术，再决定手术方式。首先，判断肿瘤大致分期，估计患者的预后，评价手术的意义。其次，正常小肠的长度、重要血管与肿瘤的关系，是决定能否手术和手术方式的前提。对于复杂或复发肿瘤再次的手术，肠管受侵或粘连严重，保护与分离肠管是术者切除肿瘤过程中的障碍，过度保护肠管避免损伤，导致手术视野暴露差，不易寻找到手术的切入点，同时严重影响术者整个手术思维及信心。对此情况可从屈氏韧带空肠起始部排查小肠长度，若小肠长度超过1.5米，则基本保证患者术后生命需要，根据肿瘤切除需要，必要时果断切除肠管，扩展手术操作空间，为完整切除肿瘤扫清障碍，此时，术者常常有豁然开朗的感觉。若肿瘤病理类型差且侵犯腹盆腔重要血管，则可能切除肿瘤困难或无切除意义。

5. 手术入路的选择。腹盆腔肿瘤联合脏器切除手术入路的选择以良好的术野显露和相对从容的操作空间为基本原则,根据肿瘤的位置及大小来定。上腹部主要有以下三种手术入路：(1). 经腹膜外或后鞘入路。再次手术病人腹腔内肠管腹壁粘连严重，直接分离肠管，进腹困难，容易导致肠漏，该类手术可直接从腹膜外或后鞘绕过粘连肠管组织，进入粘连较轻的组织部位进行分离，待周围粘连较轻的组织分离结束，粘连严重部位亦就迎韧而解了。(2).经实质脏器入路。如果肿瘤体积过大，或粘连严重，可直接经肝脏实质内进入腹腔较疏松部位，打开进一步手术通道。该方法一般仅仅通过肝脏被膜下肝脏组织，不大可能损伤肝内重要管道，导致大出血。 (3).经肠间隙入路。肠粘连最严重的部位是肠管与腹壁，肠管之间的粘连大部分是疏松的粘连带，是比较容易分离的。下腹部主要有以下几种手术入路。(1).耻骨后入路。下腹部可触及肿块而经直肠扪不到肿块时,可取仰卧位下腹部纵切口。若肿瘤体积巨大,肿瘤四周无足够的解剖游离空间有时还需切开耻骨联合,使肿瘤有松动的余地,利于解剖肿瘤四周间隙及减少术中出血。(2).经骶前入路。盆腔肿瘤虽然体积大，往往未侵及骶骨筋膜，术者手可直接进入骶骨筋膜下，将肿瘤与骶前钝性分离出间隙，利于松动肿瘤。(3).经闭孔入路。盆腔双侧组织是比较疏松部位，是盆腔手术常用的入路之一。术者解剖出双侧髂外血管及输尿管并保护，以血管走向为标记进入闭孔部位。(4).经会阴尾骨前入路　当肿瘤位于骶尾部前方,直肠指诊易于触及,可取肛门后尾骨前方行弧形切口，从直肠后向上分离肿瘤与腹部操作组会合，腹部操作组再从盆腔实行逆行分离肿瘤。

6. 术中大出血的预防及处理。腹盆腔肿瘤联合脏器切除术最危险的并发症是术中大出血,出血原因主要是大血管损伤,其次为创面广泛渗血及骶前静脉丛破裂出血。一般出血量大且迅速,短时间内即可造成失血性休克,加之操作空间有限止血困难,一旦处理不妥可导致严重后果,因此出血的预防及处理显得非常重要。术中处理是否得当与术者的手术理念密不可分，笔者认为: (1) 充分的手术视野显露。手术视野暴露充分需要良好的麻醉,合理的手术入路选择,足够大的切口，这是预防出血直视下操作的基本要求。(2)先易后难，最后攻坚战。术者在解剖分离组织时，由易到难,逐步进行,把难度及风险最大的环节放最后，当一切防治大出血措施到位，快速切除肿瘤标本，同时最快速度用大量棉垫压迫出血点及填塞腹盆腔，减少出血并防止外周血管充盈，血压下降。(3)不打持久战。对于腹盆腔较复杂的联合脏器切除术如同大的战役，术者应有整个手术的全局观念，手术结局高于过程，也就是切除肿瘤，挽救患者生命为目的。难以逢扎的出血部位或出血汹涌(大动脉除外)，术者应迅速改变策略，直接棉垫填塞止血，甚至关腹回病房，保全生命为第一理念，待病人平稳再做相应处理，过分追求止血不但不能达到目的，可能会危及患者生命。( 4 )快速切除标本再止血。切除肿块过程中出现重要血管破裂，可以暂压迫，快速去除标本，充分暴露后再进行相应的处理。相反，手术视野暴露不清楚情况下，盲目止血，往往会导致致命性出血。(5).血管移植。肿瘤侵犯腹主动脉或髂总动脉，或血管损伤严重，要果断行血管移植。(6).术者良好的心态及坚定的自信心。术者面对术中大出血，应沉着冷静，切忌忙乱、盲目、粗暴的操作，必要时暂压迫止血，冷静思考后再做处理。

总之，随着外科手术的进步，高科技器械的临床应用，手术理念的改变，对腹盆腔肿瘤联合脏器联合切除术会有不断新的认识和总结，腹盆腔肿瘤切除率将会明显提高，将会有更多的患者受益。

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