1.1 简介

一些急性或慢性皮肤炎症性疾病如荨麻疹、特应性皮炎和银屑病都与瘙痒有关。有趣的是, 这些皮肤疾病的瘙痒在临床表现上是不完全一样的。特应性皮炎的患者因过度搔抓导致皮肤表皮剥脱和出血，然而荨麻疹病人只是摩擦皮损，这就解释了为什么表皮剥脱不是荨麻疹的后果。

荨麻疹瘙痒的临床特点一般有针刺样、酥痒、烧灼感，通常在晚上或者夜间会比较明显。荨麻疹患者会觉得这种痒是烦人、讨厌、难以忍受、令人忧虑的。痒的程度可以通过视觉模拟评分(VAS)和言语程度得分来评估。注意,感觉和情感的分数和痒的严重程度有明确的相关性。慢性荨麻疹的痒强度与压力有关。然而，这种关系明显比其他瘙痒性皮肤病如银屑病的关系弱。在100个急性荨麻疹的病人中发现最常见痒的累计部位是上肢(n=86)，背部(78)以及下肢(n=75)。

荨麻疹是最常见的皮肤疾病之一，一生受影响一次的人口占总人口的的15-25%。荨麻疹的原因是多方面的。80%以上的荨麻疹是由炎症病灶，隐性感染或自身免疫反应引发的。此外，非特异性药物或毒素介导的嗜碱性粒细胞或肥大细胞释放炎症介质可以引发荨麻疹。在日常实践中，压力一直被视为荨麻疹一个重要的触发因素。荨麻疹症状影响日常生活，限制和损害身体和情感的功能，导致对生活满意度的间接负担，这种负担构成了对健康相关生活质量的主要影响。有趣的是，荨麻疹已经被希波克拉底描述为一个烦人的皮肤瘙痒性疾病。

1.2荨麻疹的定义。

荨麻疹的临床特征主要为迅速出现伴瘙痒，短程的(持续时间可达24小时)风团，它是由红晕包围的苍白中心体。风团是由于血管通透性增加的液体渗出而形成的。肥大细胞脱颗粒释放的组胺，前列腺素，白三烯，蛋白酶和细胞因子是导致真皮浅层瘙痒性肿胀的主要介质，临床所见为风团。风团的大小从直径几毫米到几厘米不等，可见于任何皮肤部位。相比之下，真皮深层、皮下或粘膜下组织肿胀能持续72小时以上，往往是痛而不是痒，这种水肿被定义为血管性水肿。50%荨麻疹患者可以并存血管性水肿，血管性水肿也可以单独出现。

1.3荨麻疹的组织病理

荨麻疹炎症过程的启动无疑是触发肥大细胞脱颗粒。被荨麻疹影响的皮肤以血管周围和间质浸润为特征，表现为浅表和深部的小静脉丛内的小血管周围CD4 + T 淋巴细胞，单核细胞，嗜碱粒细胞，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。荨麻疹皮损中聚集的嗜酸性粒细胞的数量不同，由于脱颗粒，由遗留的主要碱性蛋白评估。炎性细胞的聚集和激活是通过增加内皮细胞粘附分子与释放的细胞因子如荨麻疹皮损中的IL - 4和IL- 5介导的。

1.4荨麻疹的分类

根据新的欧洲指南，荨麻疹亚型可分为自发性荨麻疹，其中包括急性荨麻疹(AU)和慢性荨麻疹(CU)，物理性荨麻疹和其他特殊性荨麻疹。(表16.1)注意，两个或两个以上不同亚型荨麻疹可以同时出现在一个病人身上。为了评估归类于非物理性性自发荨麻疹的活动度，一个包括风团数量和瘙痒强度的荨麻疹活动评分(UAS)被欧洲指南引入评估荨麻疹的诊断。最低度得分0定义为无风团，无瘙痒，其次是1分=轻度荨麻疹(50 风团/24 h或融合成片，剧烈瘙痒 )。最近，这个UAS的使用已被证明在慢性荨麻疹的病人中UAS得分多少与患者的生活质量呈正相关，这表明这种USA评分对在日常实践中对荨麻疹严重程度的分类是有用的。

1.5荨麻疹的诊断依据。

评估荨麻疹及其亚型，需要考虑到潜在触发因素，病人详细病史和包括人工划痕试验的体格检查。如果有物理触发史，应进行标准化的体格检查(表1-1)。实验室检查至少应包括不同的血细胞计数，血沉或C-反应蛋白，而特异性分析应基于个体基础确定可疑的触发因素。在慢性荨麻疹上可靠和成功的诊断包括幽门螺杆菌(HP)尿素呼吸或粪便抗原试验、抗DNAseB抗体、抗链球菌抗体、抗葡萄球菌抗体的血清学检查、耶氏菌IgA / IgG抗体和免疫蛋白印迹、甲状腺自身抗体、(抗核抗体)、自体血清皮肤试验(ASST)，以及在某些情况下，低的假过敏原饮食4周。

表1-1 荨麻疹分类，亚型，诱因/特点及常规诊断测试

1.6自发荨麻疹亚型及发病机制

1.6.1急性荨麻疹

上呼吸道病毒感染和细菌感染，如膀胱炎和扁桃体炎，被认为是最常见的触发急性荨麻疹的原因。在一些病人中,病毒感染(增加肥大细胞活性)结合其它非甾体抗炎药(NSAID)摄入(尤其是阿司匹林)会引起急性荨麻疹。除非这个病人的有明确的病史支持(表1-1)，一个特定的诊断检查是不推荐于急性荨麻疹。

1.6.2慢性荨麻疹

在 2004年西班牙进行的5003名成年人流行病学人群研究中显示慢性荨麻疹发病率为0.6%。此外，本研究还发现慢性荨麻疹的发病率女性高于男性。尽管慢性荨麻疹是一种自限性疾病，但8.7%的患者其慢性荨麻疹持续1-5年，11.3%超过5年，这就是为什么慢性荨麻疹对健康相关的生活质量具有深刻的影响。

感染是急性荨麻疹最常见的病因，定义慢性荨麻疹都是由急性荨麻疹发展而来。然而，为什么和什么样的病人容易变成慢性荨麻疹的根本机制目前仍然不清楚。有一种解释是遗传易感性，因为在慢性荨麻疹中发现存在主要组织相容性复合体II相关性。而且，有些慢性荨麻疹患者预先表现出对非甾体类抗炎药，尤其是阿斯匹林、和/或食品添加剂的非过敏性的超敏状态。

慢性荨麻疹的患者特应性发生率没有增加。然而，大约13%的慢性荨麻疹患者出现甲状腺的自身抗体增加，大约有30%的慢性荨麻疹患者有针对免疫球蛋白E受体 (FceRI)或免疫球蛋白E的组胺释放抗体。在一组病人中发现ASST结果阳性，但仍不清楚与功能性血清或存在自身抗体的关系。

病毒感染(如乙型肝炎、丙型等)、细菌感染，例如鼻咽部或牙齿周围的链球菌和葡萄球菌感染、胃肠道的HP感染都与慢性荨麻疹有关联。关于HP感染，适当的抗生素治疗(例如，三重疗法和质子泵抑制剂、阿莫西林和克拉霉素)以及谨慎重新评估根除治疗的成功是必要的，因为患者可能需要两个或更多的疗程。

慢性荨麻疹中寄生虫感染在欧洲北部很少发现,而这似乎更多见于南方的其他国家。在过去，慢性荨麻疹病人中念珠菌属感染是对照组的2倍。但是，目前还没有证据支持念珠菌属在慢性荨麻疹中的作用。

除了感染，非感染性慢性炎症过程如胃炎、反流性食管炎、胆囊、胆管的炎症、新生瘤和少见的自体免疫疾病如系统性红斑狼疮在一些慢性荨麻疹的病例中已有记述。

有趣的是，可在慢性荨麻疹中确定两个或两个以上的不同的触发因素例如非过敏性超敏状态、自身反应以及一些感染。注意，感染性和非感染性疾病的频率和相关性的因病人群体的地理背景不同而不同。这就解释了为什么有些感染在一些地区被认定为触发因素，而在其它地区则不是。

感染在慢性荨麻疹真实的流行状况仍是未知的。然而，几项研究证实根除如HP感染过程对疾病是有好处的，这表明遵循诊断性检查和病因性治疗是有价值的。

1.7物理荨麻疹及亚型

物理荨麻疹包括不同类型的荨麻疹，应该进行适当的如表格16-1中的身体检查加以排除或鉴别。冷接触性荨麻疹占所有物理性荨麻疹的3-5%，主要影响年轻人，女性比男性常见，平均持续时间7.9±5.8年。长期以来一直认为冷接触性荨麻疹是特发性的，感染也可能是重要的触发因素，因为用抗生素如青霉素治疗能完全缓解。人工划痕征主要影响年轻人，并且是最常见的物理性荨麻疹亚型，在所有荨麻疹中其发病率是7-17%。他是由切力作用于皮肤引起的，而导致一种快速发生的以剧烈瘙痒为特点的风团。

延迟性压力性荨麻疹的特点是局部暴露于静态或垂直压力下4-8小时后，出现深在的有时是疼痛性肿胀，能持续达到48小时。因此，经常累及足底。平均发病年龄大约为30岁，男性是女性的2倍，平均病程约为6-9年。

热接触性荨麻疹可由38℃至50℃温度引发。在日光性荨麻疹中，280-760nm波长的光线可以引起荨麻疹样症状。有趣的是，经常暴露在阳光下这部分皮肤因为光硬化不常受侵犯。颤动性血管性水肿是物理荨麻疹中一种非常稀有的亚型。到目前为止，只有个案报道过，认为是由颤动刺激诱发。

1.8 其他类型荨麻疹

胆碱能性荨麻疹是由于热水浴、出汗、体育锻炼和感情上的压力引起机体内部的温度增加而发生的。辛辣的食物或酒精饮料也可以使机体温度有一个小的上升而导致胆碱能荨麻疹。胆碱能荨麻疹占所有荨麻疹的7%，皮损为针头大小的风团。同时，运动性速发型过敏反应/荨麻疹是由体育锻炼引起的而不是由如洗澡这样的被动增加体温引发。接触性荨麻疹是局部接触如食物、植物、药品、化妆品等而诱发，但也可以由于IgE介导的过敏发应而泛发。相比之下，水源性荨麻疹并不是由水本身介导的而可能是由于皮肤表面的可溶性过敏原引起的。它会影响年轻人，女性的发病率经常是男性的5倍。

1.8.1血管性水肿

至少有半数的慢性荨麻疹患者同时患有血管神经性水肿，主要累及眼睑、唇、舌、咽、外生殖器与四肢，15-20%的表现为周期性水肿而无风团。血管性水肿亚型包括过敏血管性水肿(这通常发生在接触过敏原后1-2小时，持续1-3天)，C1酯酶抑制物缺乏或无功能导致的缓激肽血管性水肿、药物摄入(例如，血管紧张素转换酶抑制剂)引起的血管性水肿，与嗜酸性粒细胞相关的细胞因子介导的血管性水肿(Gleich综合征)、物理性血管性水肿和特发性血管性水肿。特别是，舌或咽喉的血管性水肿可被血管紧张素转换酶抑制剂引起及被血管紧张素-II受体拮抗剂(sartans)引起。因此，在周期性血管性水肿以及在慢性荨麻疹病例中，应避免血管紧张素转换酶抑制剂和sartans以及非甾体类抗风湿剂。注意，血管性水肿可在摄入血管紧张素转换酶抑制剂几年后和停药后数周发生。

遗传性血管神经性水肿(HAE)是一种罕见但危及生命的疾病，急性发作于面部，喉头，生殖器，肢端的肿胀或继发于腹腔内水肿的腹部疼痛，对这种病的管理是富有挑战性，包括(1)治疗急性发作，(2)长期或，(3)短期的预防性用药。未治疗的HAE的高死亡率是与喉头水肿有关的，其水肿对类固醇及肾上腺素治疗无反应。因此，对复发性且致命的病例的治疗选择是输注浓缩的C1酯酶抑制剂。对HAE的长期预防包括减少雄激素和抗纤溶药物的使用，而短期预防则是在口腔科及内窥镜治疗室时防止血管性水肿发生。

获得血管性水肿(AAE)是一种罕见的疾病,已被分为两大类:AAE-I伴随其它疾病，最常见的B淋巴细胞增殖病;AAE-II定义为产生针对C1-抑制剂分子的自身抗体。急性严重AAE发作可以用血浆提取的C1抑制剂治疗;然而，由于迅速代谢，在急性发作时需要较大剂量C1抑制剂。对于AAEII型的免疫抑制治疗，除了用浓缩的C1抑制剂治疗急性发作以外，减少自身抗体产生是唯一有效的治疗方法。

1.9 荨麻疹的治疗

荨麻疹治疗是基于特定的原则包括(1)避免触发因素，(2)治疗确定的原因，以及(3)抑制肥大细胞介质。此外，解释，告知，良好的医患关系及病人日记都有助于慢性荨麻疹患者的管理。首先，应该去除或避免任何明确的诱发因素，包括非甾体类抗炎药、水杨酸阿司匹林， 10-30%的荨麻疹患者可由这些物质诱发。对血管性水肿,应早期识别和终止血管紧张素转换酶抑制剂的使用，避免摄入血管紧张素-II受体拮抗剂。

慢性感染作为荨麻疹的明确病因，应该消除包括链球菌、葡萄球菌、耶尔森氏鼠疫杆菌的持续、慢性以及亚临床感染。对HP感染治疗很重要的一点是三重疗法有证据消除HP，同时能缓解荨麻疹。成功治疗感染诱发因素应有相应的合适方法监测，否则治疗方案可能失败。

由于瘙痒的高额负担，推荐的一线治疗荨麻疹治疗方法包括非镇静H1的抗组胺药物，它是目前为止唯一得到许可的治疗。在这一点上，采用现代抗组胺药物剂量增加到四倍推荐剂量(适应症外应用)时需要考虑可能的副作用。使用高剂量可能是因为抗组胺药物研制的最初是为了治疗变应性鼻炎，其作用的器官远小于皮肤。镇静类的抗组胺药物并不比新型抗组胺药物更有效，但是会有包括镇静、抗胆碱能的不良反应。因此,不推荐镇静抗组胺剂作为一线用药。治疗荨麻疹的最好的药物是非镇静类H1抗组胺药物，包括氮卓斯汀、西替利嗪、地洛他定、依巴斯汀、非索那定、左西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀。

尚无将H2抑制剂和非镇静类H1抗组胺药物一起应用的治疗理论基础。白三烯受体拮抗剂似乎在那些ASST阳性的慢性荨麻疹患者亚群中使用是有效的。然而，到目前为止，还没有可能确定是否白三烯受体拮抗剂单独或联合抗组胺药物的疗效不同。虽然缺乏对照试验，一组与自身免疫性甲状腺炎相关的荨麻疹病人服用甲状腺素治疗有效。

糖皮质激素具有较强的抗炎作用，在某些严重的急性荨麻疹和急性加重的慢性荨麻疹，糖皮质激素作为短期治疗的二线用药可谨慎使用。在特定情况下，如迟发型压力荨麻疹，使用低剂量的糖皮质激素可能是有益的。对于严重的慢性荨麻疹，从利益与风险角度考虑免疫抑制药物包括环孢素是额外的治疗选择。抗抑郁药(多虑平)，肥大细胞稳定剂(酮替芬)，拟交感神经药(特布他林)，钙通道阻滞剂(心痛定)，华法林和stanozol不被推荐治疗荨麻疹，因为在一系列实验中证明了它们副作用大且有效率低。相对副作用小的氨苯砜和羟基氯喹代表其他二线消炎药物治疗ASST阳性的慢性荨麻疹有效，同样，氨苯砜对治疗压力性荨麻疹也有好的效果。目前正在临床观察生物制剂如利妥昔单抗(抗人B细胞表面抗原CD20的单抗)和奥马佐单抗(重组人源化单克隆抗体，针对自由血清IgE抗体)的临床疗效。 与在治疗重症慢性荨麻疹病人缺乏治疗作用利妥昔单抗相比，对于治疗慢性荨麻疹，奥马佐单抗在数个病例报道中似乎是一个很有前途的药物，但需要对照试验证实。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！