PJI基本治疗手段可分为6 种: ①单纯抗生素抑制治疗；②清创、保留关节假体；③一期翻修(同一次手术中取出感染的关节假体并植入新的假体)；④二期翻修(首次手术取出所有异物，彻底清创，经过一定间隔时间后，第二次手术再植入新的假体)；⑤关节切除成形术；⑥髋关节离断术。医生必须严格把握指征，根据具体情况选择最为合适的治疗方案，避免二次手术、瘢痕形成、抗生素耐药、持续骨丢失等严重后果。

4.3 清创保留假体

4.3.1 清创保留假体适应证: ①感染症状、体征持续时间在3 周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染；②假体固定良好，无假体松动或感染的影像学改变；③软组织条件尚好，无大量疤痕及窦道形成；④病原体对药物敏感。

4.3.2 关于失败的危险因素：假体髋关节感染绝大部分伤口内可以培养出革兰阳性细菌，其中以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为多。葡萄球菌感染是治疗失败的高风险因素，术前检查药物敏感性很重要，耐甲氧西林的金葡菌、耐万古霉素的肠球菌、耐氟喹诺酮的革兰阴性杆菌治疗失败率更高。ASA高评分的合并症、免疫系统受损、二次翻修，关节镜清创术后都会增加治疗失败的风险。

4.3.3 抗生素治疗：在病原菌和药敏结果不知道的前提下，术后早期用广谱抗生素治疗，待病原菌及药敏确定后，再选用适合的抗生素治疗。术后敏感广谱抗生素应用至少3 个月(静脉2- 4 周后改为口服)。目前IDSA指导方案建议假体周围感染运用抗生素4-6周静脉治疗。部分医生一开始用口服抗生素治疗，给消除生物膜、假体保留造成了困难。在停止抗生素治疗后，失败的风险增加了4倍，且多数发生在前4个月[1]。

4.3.3.1 治疗葡萄球菌感染的PJI

因为葡萄球菌引起的早期感染和晚期血源性感染常见，因此要优化管理好葡萄球菌感染引起的PJI。葡萄球菌对利福平敏感，但利福平不能作为单药使用，因为这很容易导致利福平耐药。另外，要密切注意药物之间的相互作用[2]。对于金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌引起假体关节周围感染，初始2〜6周，通常静脉内给予β-内酰胺类抗生素或多肽类抗生素，之后是持续利福平联合喹诺酮类抗生素联合治疗3个月。对于感染甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），静脉内给予头孢唑啉或青霉素要优于万古霉素[3]。尽管头孢曲松钠也可以治疗骨科MSSA感染，但其治疗PJI金黄色葡萄球菌感染存在争议[4]。一项研究报道使用利福平和喹诺酮类抗生素联合治疗PJI金葡菌感染，短期治疗成功率为62-75%[5]，而以往的研究没有使用利福平的成功率仅为36%[6]。

对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MASA），可静脉给予万古霉素，但达托霉素也可以是一个选择[7]。口服利福平和其他药物一起使用，包括复方新诺明和二甲胺四环素[2]。

冉学军[8]治疗9例髋关节术后早期感染，采用抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗多重措施综合治疗，全程口服利福平胶囊。最后髋关节翻修术后采用Harris评分：优6例，良3例。

4.4 一期翻修：

4.4.1 适应症：患者身体健康、没有窦道、初次关节置换术后、细菌对抗生素敏感、有敏感的抗生素能掺入骨水泥、能够彻底清创、不需要植骨。

4.4.2 手术要点：显露髋关节，取出假体，彻底清创，然后选用带有抗生素的骨水泥固定关节假体。

4.4.4 抗生素治疗：根据药敏结果选择敏感抗生素静点，如培养阴性则采用万古霉素+口服左氧氟沙星。静脉抗生素一般应用为2 -6周左右，复查ESR和CRP。静脉停4.4.3 植入新假体: 与二期翻修不同，多数作者建议一期翻修选用骨水泥假体。王上增[12]等对术后急性感染，采用抗生素骨水泥固定的一期翻修术，取得良好的临床疗效。然而张晓岗[9]等一般使用非骨水泥假体，其认为抗生素骨水泥虽然减少了感染复发几率，但对于多合并有骨缺损的翻修患者使用骨水泥假体并不利于骨缺损的修复，增加了日后万一感染复发再翻修术的困难。

药后仍需继续口服左氧氟沙星+ 利福平3 个月，根据CRP 和ESR 是否正常来决定是否停药。张晓岗[9]等对于一期翻修的感染患者，除全身应用抗生素外，还常规加用局部关节腔注射敏感抗生素2- 3 周，每周3 次（如培养阴性则采用万古霉素)，提高了一期翻修治愈率。

4.4.5 其他：一期翻修的优点是住院时间短、治疗费用少、瘢痕少、术后关节功能恢复较好，对于患者和经济情况来说，一期翻修显然较二期翻修有更大的优势。但是一期翻修感染控制情况尚不稳定，不能彻底清除感染隐患，治疗效果存在争议，文献报道结果不一，目前未被广泛应用。一期翻修手术在欧洲比较流行，其中以德国Endo clinic 医院为代表。Jeppe Lange[10]等对36 篇文献进行-分析，发现在375例患者中进行一期翻修术，87%免于再感染。国内冯宗权[12]教授等也不认为二期翻修较一期翻修有优势，一期翻修术对于感染程度轻，无窦道形成的患者，临床效果满意。

4.5 二期翻修

4.5.1 适应症：①晚期慢性人工全髋关节置换术后感染，周围软组织条件可；②未及时处理的术后早期或急性血源性感染(超过4周)；③病原体对药物敏感；④医疗条件能满足需要；⑤能耐受多次手术。

4.5.2 手术要点：①取出假体、骨水泥，彻底清创；②使用含抗生素骨水泥间隔物( spacer)；③4-6周非胃肠道使用敏感抗生素；④植入新的人工假体。

4.5.3 关于失败的危险因素

①宿主相关因素：窦道的存在、关节二次手术、风湿性关节炎。

②病菌相关因素：培养阴性和MASA感染的PJI

③治疗相关因素：包括一期与二期置换之间的持续时间、再植术前仔细评估感染的风险、微生物培养结果。2周内再植成功的可能性很低，特别是因金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌感染的PJI。两次手术间隔时间过短感染可能未被完全控制，间隔时间过长虽可降低感染复发危险，但却使治疗时间延长，增加患者痛苦和治疗费用，术后功能恢复也不理想。一般认为清创取出假体后静脉应用6周抗生素后再二期翻修可以获得满意疗效。此外，曾行一期翻修术，只有培养结果为阴性，才能行假体再植术。二期翻修术治疗使用头孢唑啉和抗生素骨水泥间隔物PMMA，可以提高治疗成功率。

4.5.4 高剂量抗生素骨水泥间隔物PMMA

二期翻修中有两种不同的骨水泥间隔物，一是非活动型关节间隔物，二是活动型关节间隔物。二者均可在假体移除后提供机械性支持，保持合适的假体位置，防止肌肉挛缩，提高病人舒适感。但两种类型的间隔物都会发生并发症，非活动型关节间隔物[13]会发生骨量丢失、伸膝装置破坏和活动型关节间隔物[14]会发生伤口裂开。

高剂量抗生素骨水泥间隔物PMMA既可提供局部抗生素治疗，又可增强全身治疗。但间隔物应使用大剂量抗生素，在每个40g的PMMA中至少要有3.6g抗生素[15]。局部集中抗生素治疗比全身系统治疗感染效果更好，没有重大的毒副作用，但抗生素必须要有热稳定性。万古霉素与氨基糖苷类抗生素结合是最常用的。40g PMMA应包括1g-3g万古霉素+1.2g-4.8g庆大霉素或妥布霉素[16]。

4.5.5 其他：二期翻修是目前推崇和应用最广泛的方法，被认为是治疗晚期慢性人工全髋关节置换术后感染的金标准。明确的病原菌感染可能二期翻修手术比其他治疗更适合。但二期翻修间隔时间较长、骨丢失量多、肌肉萎缩、关节周围的软组织挛缩，都增加了二次翻修手术的难度。一项系统的回顾包括929例患者二期翻修治疗的成功率为89% [17]。刘钰[18]等对140例髋关节置换术后假体周围感染患者进行调查，二期翻修术（治愈率为97.15%）较一期翻修术（治愈率为92.86%）的治疗效果更有优势。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！