迄今为止，手术仍是脑积水的主要治疗方法。治疗脑积水的术式较多，其适应证各不相同。急性脑积水的手术疗法主要是脑室体外引流术，慢性脑积水的手术疗法主要是侧脑室-腹腔分流术、“套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术和脑室镜手术三种。现将脑积水的各种术式的临床应用进展情况综述如下。

1 急性脑积水的手术疗法

任何原因所致急性脑积水都会因急性颅内压增高而导致急性枕大孔疝，危及患者生命，因此必须给予紧急处理。临床上常用的急性脑积水的手术疗法是脑室体外引流术。20世纪60年代前，脑室体外引流术主要采用Dandy’s首创的颅骨钻，必须在手术室完成钻颅和脑室置管，手术需30~60min，患者常因错过最佳抢救时间而死亡。为改变这种状况，原山东医学院神经外科张庆林、张成于1963年提出原始构想和设计要求与山东新华医疗器械厂合作，1964年研制成功完全不同于Dandy’s颅骨钻的新型钻颅器械—— “快速细孔钻颅器” 【1~3】诞生。采用该钻颅器实施脑室体外引流术，无须在手术室条件下进行， 3~5min即可完成颅骨钻孔和脑室体外引流。经过近40年的临床应用，充分证明该技术具有安全、有效、快捷、微创的优点。手术适应证：各种原因(肿瘤、出血、外伤、炎症等以及原因不明者)引发的急性脑积水在药物治疗无效和(或)出现颅内压增高危象者。引流时间：目前临床上尚无统一标准。只要脑积水病情缓解、夹闭引流管24 h后无恶化征象即可拔除引流管。对于交通性脑积水，为避免长期引流导致颅内感染，可及早拔除引流管，行腰大池脑脊液体外引流术或脑室体外分流术。通常引流时间少则2~3d，多则数十天(如脑膜炎患者)。手术注意事项：①钻颅、置管位置：常规选择右额中线旁开2~3cm、发际内1~2cm的交点为钻颅点，穿刺右侧侧脑室额角;当室间孔阻塞时，需行双侧侧脑室穿刺。脑积水患者脑室系统扩大，自头皮穿刺4~5cm即可入脑室，然后再深入1~1.5cm(避免随着脑脊液流出、脑室变小，引流管脱出脑室)即可。②引流管的选择：20世纪80年代以前多采用塑料管或导尿管;现常规采用外径3mm、内径2mm的硅橡胶管，效果良好，颅内感染发生率低。③保持引流管通畅：引流管阻塞的常见原因是穿刺、置管位置和(或)深度不当，引流管被破碎脑组织、血块堵塞。用手指轻弹或挤压引流管使阻塞物流出，或调节引流管位置即可解决。 ④拔管后脑脊液漏：拔管后脑脊液漏多发生在头皮较薄的小儿或需长期引流的患者。在拔除引流管前，患者应取头高位，放出脑脊液，待颅内压适当降低后再拔管，拔管后用手指将头皮穿刺口与颅骨孔错位后加压5~10min再包扎。必要时，可在置管处缝扎1针。经上述方法处理后，脑脊液漏发生率大大降低。手术并发症：细孔钻颅脑室体外引流术的主要并发症有颅内感染、脑室内积气等，但发生率极低。 需要指出的是脑室体外引流术，只是对急性脑积水并发急性枕骨大孔疝时的抢救手术，未发生脑疝的急性脑积水患者，应不失时机的查明原因，去除病因或行下面介绍的分流手术治疗。

2　慢性脑积水的手术疗法

慢性脑积水的手术疗法主要有侧脑室-腹腔分流术、“套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术和脑室镜手术。其中脑室镜手术是近年来新开展的微创术式。

2.1　侧脑室-腹腔分流术 侧脑室—腹腔分流术简称V-P术，其操作简单，分流效果好，是治疗慢性脑积水最常用的术式。据报道，采用V-P术治疗慢性脑积水，70%以上仍有良好的分流效果。但该术式也存在置管盲目及分流管梗阻率、感染率(分别为28%、20%)较高等缺点[4]。手术适应证：梗阻性脑积水及交通性脑积水患者。禁忌证：颅内、腹腔、头颈或胸腹部手术区内皮肤感染者;妊娠期妇女和腹水患者;脑脊液蛋白含量超过5g/L或有新鲜出血者。手术注意事项：①脑室穿刺后，要缓慢少量放出脑脊液，以免颅内压急剧下降导致硬膜下和(或)硬膜外出血，甚至血肿形成;②多行右侧脑室额角穿刺，因为右额叶相对为脑功能亚区，因误伤所致脑功能损伤、脑及脑室内出血的可能性较小{2，5];分流管置于脑室额角，该处无脉络丛，不易阻塞分流管开口，同时阀门在额部比在枕部方便术后患者自行按压阀门。③分流管入腹腔处勿打折，否则影响分流效果。术后并发症：分流管梗阻、术后感染是常见并发症【6】，关系到手术的成败。其他并发症如颅内出血、过度分流或分流不足、肠粘连、肠梗阻、腹腔假性囊肿等较少发生。

2.2 “套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术 我们自1996年开展腹腔镜下“套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术，用于治疗慢性脑积水，该术式微创、操作简便，治疗效果较好。与V-P手术相比 [3]，“套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术分流管的末端粘连及阻塞发生率明显降低;手术在电视屏幕下操作，可避免损伤肝脏并易于分流管末端固定;可在直视下检查脑脊液是否由分流管末端流出，按加压阀后是否通畅，调整分流管也比较方便;至今未见发生切口感染、切口漏、肠粘连、肠梗阻等并发症者。

2.3　脑室镜手术 我们自1999年成功开展脑室镜手术治疗脑积水[7]。脑室镜手术治疗慢性脑积水主要有第三脑室造瘘术、脉络丛凝固术、透明隔造瘘术等术式。

2.3.1　脑室镜第三脑室底造瘘术(EVT) EVT适用于第三脑室足够宽(大于7mm)的梗阻性脑积水。禁忌证为中间池过大、三脑室过小、脑底池闭塞、有放疗病史的患者及交通性脑积水。梗阻性脑积水的治疗有许多方法，如经皮穿刺、立体定向法、内窥镜技术等。经皮穿刺和立体定向法第三脑室底造瘘术，患者手术死亡率较高，目前临床已经不用。EVT是梗阻性脑积水的首选治疗方法【8】。目前，交通性脑积水能否采用ETV治疗是争论的热点之一,国外学者指出交通性脑积水的原因是由于脑室顺应性降低,增高的脑搏动压使脑室扩张。ETV术后,脑室内脑脊液经造瘘口排出,可使脑内过高的收缩压下降。临床应用中,术后症状改善率达66.5% ,与分流术66%相同,其中步态不稳的改善率高达75%【9,10】。需注意的是造瘘孔直径应大于5mm以免术后粘连堵塞，脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，充分体现出安全、有效、微创等优势【8】。

2.3.2　脉络丛凝固术 凝固脉络丛可减少脑脊液分泌，使部分交通性脑积水得到控制。脑室镜下脉络丛凝固术简单易行，是进展缓慢的交通性脑积水的首选治疗方法【11】。对部分难治性脑积水，单纯V-P术常难以达到满意效果，且V-P术常因分流管阻塞导致手术失败，其中部分为分流管颅内端被脉络丛包裹所致，而脉络丛凝固术后分流管阻塞机会大大减少。脉络丛凝固术中只对脉络丛表面绒毛进行凝固，避免直接对脉络丛的血管电凝，防止出血导致手术失败。对于难治性交通性脑积水，脑室镜下脉络丛凝固术联合V-P术不失为一种安全有效的治疗方法。

2.3.3　透明隔造瘘术 室间孔粘连闭塞可引起两侧脑室不通，如临床症状明显，可在脑室镜下行透明隔造瘘术。对室间孔周围手术难以切除的病变，也可在脑室镜下活检，同时行透明隔造瘘术，再做V-P术。对于各脑室互不相通的分隔脑积水，单纯行V-P术只能解除部分脑室积水，而在脑室镜下将分隔打通造瘘后，各脑室相通，可使V-P手术疗效更好。

2.3.4　其他 实施V-P术时可在脑室镜引导下准确将分流管放在脑室额角，避免脉络丛的包裹;对分流管脑室端梗阻者，可在脑室镜下分离脑室端局部粘连，根据需要调整或更换脑室端分流管。2002年，我们采用脑室镜及腹腔镜联合的方法行V-P术[12]，借助脑室镜将分流管脑室端准确放置在侧脑室额角，同时借助腹腔镜将分流管腹腔端置于无大网膜的肝膈间隙，避免了分流管粘连堵塞，获得了良好疗效。脑室内或脑室周围的占位性病变，常可造成继发性梗阻性脑积水，若是囊性肿瘤(颅咽管瘤、囊性胶质瘤)、先天性或寄生虫囊肿、血肿等引起，可在脑室镜下切除病变、解除梗阻;若全切除困难，可在脑室与囊性病变之间造瘘，必要时与基底池沟通，形成新的循环通路。

综上所述，治疗脑积水的手术疗法较多，需根据患者病情情况作出选择。对于急性脑积水的治疗多采用快速细孔钻颅脑室体外引流术，快速降低颅内压，效果较好。对于慢性脑积水，V-P手术最常用，但其分流管梗阻率、感染率较高;“套管式”侧脑室—肝膈间隙分流术的分流管末端粘连及阻塞发生率小;脑室镜手术安全、微创且并发症少，是慢性脑积水的最佳手术选择。

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